孕晚期孕婦分娩恐懼風險預測模型的構建及驗證

閆高慧，燕美琴，任永蓮，曹馨月，費也珊

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西省婦幼保健院；3.山西大同大學

分娩恐懼（fear of childbirth，FOC）是女性懷孕期間以及分娩前因擔心胎兒受傷、分娩鎮痛、分娩不良影響或并發癥，對自身分娩過程中的無力感和不能較好地控制自己感到焦慮和恐懼，引起孕婦身心上的一種障礙感和應對困難[1]，孕晚期孕婦更甚。由于地域、文化、醫療條件、評價方法和樣本量的差異，分娩恐懼的患病率為23%～76%[2-3]，其中有2.2%～25.3%的分娩恐懼較為嚴重[4-6]。嚴重的分娩恐懼不僅危害孕婦的個人健康，還會導致產程延長、難產、產后抑郁、創傷后應激障礙等，且增加分娩干預、剖宮產率等[7-8]。目前，國內外高度重視孕晚期孕婦心理健康，國外相關指南推薦女性應在產前及產后（產后6～12 周）接受至少1 次或2 次的心理評估，必要時增加評估次數[9]。《中國婦女發展綱要（2011—2020 年）》[10]也明確提出要針對孕晚期孕婦開展分娩恐懼常規篩查并納入健康體檢內容。因此，提升對孕晚期孕婦心理狀況的關注度，提高分娩恐懼篩出率顯得尤為重要。構建分娩恐懼風險預測模型是識別和預防分娩恐懼發生的有效措施,然而目前尚未檢索到針對孕晚期婦女分娩恐懼風險預測模型的研究。本研究調查分析孕晚期孕婦發生分娩恐懼的影響因素，構建風險預測模型并進行檢驗，以期為臨床醫護人員早期識別分娩恐懼風險提供評估工具，及時預防分娩恐懼的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2021 年4 月—6 月在山西省某三級甲等醫院規律產檢的孕晚期孕婦為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②孕周≥28 周；③在本院規律產檢；④知情同意自愿配合調查。排除標準：①先天發育不良者；②已確診有精神疾病者；③回收資料填寫不完整；④轉院分娩者。本研究共納入31 個危險因素，每個因素需要孕晚期孕婦5～10 例，根據Molgora等[11]的研究結果，分娩恐懼的發生率為76%，同時假設失訪率為10%，預計建模組樣本量為[12]：（31×10/0.76）/0.9=453 例。因此，本研究共納入566 例孕晚期孕婦，其中建模組453 例，驗證組113 例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 在研究開始前，對資料收集者進行統一的理論培訓，培訓以我國《孕前和孕期保健指南（2018）》[13]、《孕產婦心理健康管理專家共識（2019年）》[14]為理論依據，嚴格篩選研究對象。綜合國內外相關文獻[15-17]以及專家指導意見，在預調查的基礎上，充分考慮其實用性及有效性，制定分娩恐懼相關因素調查表，共31 個相關因素。①一般資料：年齡、婚姻狀況、是否獨生子女、戶口、有無醫保、是否有慢性病、文化程度。②臨床資料：是否對自己不自信、是否要求女醫生檢查、是否首次妊娠、孕周、是否有人工流產史、是否有自然流產史、是否有不孕經歷、有無計劃妊娠、孕期有無運動、有無產前培訓、有無自然分娩打算、是否有妊娠合并癥、孕前是否肥胖；與丈夫關系、丈夫意見是否影響分娩結局、有無使用孕育類APP、孕期有無經濟來源、對配偶的支持是否滿意、產時服務模式、與助產士關系、是否聽過負面經歷、是否有咨詢史、自評健康狀況、有無專人照顧。

1.2.2 分娩恐懼判定標準 依據孕婦入組時分娩恐懼量表（Childbirth Attitude Questionnaire,CAQ）得分結果，將其分為分娩恐懼組（得分≥28 分）和非分娩恐懼組（得分＜28 分）[18]。

1.2.3 統計學方法 應用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，滿足正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態分布要求的定量資料以中位數及四分位數[M(P25,P75)]表示，組間比較采用非參數Wilcoxon 檢驗。定性資料采用例數、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或非參數Wilcoxon 檢驗。采用Logistic 回歸分析構建風險預測模型，Hosmer-Lemeshow 檢驗對所建立模型進行擬合優度檢驗，用受試者工作特征（ROC）曲線評價模型預測價值，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響孕晚期孕婦發生分娩恐懼的單因素分析 建模組453 例，發生分娩恐懼290 例，發生率為64%。經單因素分析，分娩恐懼組和非分娩恐懼組孕晚期孕婦是否對自己不自信、是否了解產時服務模式、與助產士關系、是否有咨詢史、自評健康狀況比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 影響孕晚期孕婦分娩恐懼發生情況的單因素分析

（續表）

2.2 影響孕晚期孕婦發生分娩恐懼的多因素分析 選擇既往研究[19-20]中提出的危險因素及本研究中危險因素作為自變量，以孕晚期孕婦是否發生分娩恐懼作為因變量，進行Logistic 回歸分析。孕晚期孕婦分娩恐懼各項危險因素賦值，是否獨生子女：否=0，是=1；是否有慢性病：否=0，是=1；是否對自己不自信：否=0，是=1；是否首次妊娠：否=0，是=1；是否有人工流產史：否=0，是=1；是否有自然流產史：否=0，是=1；孕期有無運動：有=0，無=1；是否有妊娠合并癥：否=0，是=1；孕前是否肥胖：否=0，是=1；有無使用孕育類APP：有=0，無=1；是否了解產時服務模式：了解=0，不了解=1；與助產士關系：較好=0，略差=1；是否聽過負面經歷：否=0，是=1；是否有咨詢史：否=0，是=1；自評健康狀況：良好=0，較差=1。結果顯示，自評健康狀況較差（OR=2.841）、不了解產時服務模式（OR=2.023）、有咨詢史（OR=5.991）是孕晚期孕婦發生分娩恐懼的獨立危險因素。根據預測模型公式：P=1/[1+exp（-Z）]，最終得到預測模型：Z=1.044×自評健康狀況+0.705×是否了解產時服務模式＋1.790×是否有咨詢史-1.328。見表2。

表2 影響孕晚期孕婦分娩恐懼的Logistic 回歸分析

2.3 孕晚期孕婦分娩恐懼風險預測模型預測效果 采用Hosmer-Lemeshow 檢驗和ROC 曲線下面積驗證模型的擬合優度和區分度。其中Hosmer-Lemeshow 檢驗結果為：χ2=8.579，P=0.379，提示模型能較好地擬合孕晚期孕婦分娩恐懼發生情況；根據預測模型公式，圖1 顯 示ROC 曲 線 下 面 積（AUC）=0.788，95%CI[0.744,0.832]，P＜0.001。以約登指數最大值為預測模型的最佳臨界值，約登指數最大值為0.486，靈敏度為0.731，特異度為0.755。

圖1 孕晚期孕婦分娩恐懼預測模型的ROC 曲線

2.4 孕晚期孕婦分娩恐懼預測模型臨床應用效果檢驗 選取驗證組113 例孕晚期孕婦作為研究對象，年齡19～39（30.40±3.93）歲，孕周31～40（35.05±1.86）周。根據本研究預測模型公式，當P≥0.349 時認為孕晚期孕婦可能會發生分娩恐懼。本預測模型預測96 例孕晚期孕婦發生分娩恐懼，17 例未發生；實際結果為93 例發生分娩恐懼，20 例未發生。預測結果與實際結果相比，本預測模型ROC 曲線下面積為0.905，靈敏度為0.951，特異度為0.650，正確率為95.83%。

3 討論

3.1 構建的孕晚期孕婦分娩恐懼風險預測模型具有科學性和實用性 醫護人員作為產前咨詢的指導者，往往依靠自身經驗對孕晚期孕婦進行評估[21]，但醫護人員的認識和經驗不同，較難給予準確的判斷與健康指導。現有的評估量表雖由專家討論形成[18]，其評估內容、條目的賦值以及判斷的界值也有統一的標準，但常常由于需要孕婦自評、病恥感及隱私等原因導致依從性不高，使其在應用中存在一定的局限性。本研究通過Logistic 回歸分析，得到了分娩恐懼影響因素，并建立了分娩恐懼影響因素的預測模型。將分娩恐懼的影響因素和分娩恐懼的關系直觀地展示在所得的公式中，相比既往的分娩恐懼評估量表更為客觀和簡便，本模型有助于準確預測孕晚期孕婦分娩恐懼發生的風險，為臨床醫護人員的治療與干預提供參考。

3.2 孕晚期孕婦分娩恐懼的影響因素

3.2.1 自評健康狀況差的孕晚期孕婦發生分娩恐懼的可能性較高 本研究結果顯示，自評健康狀況差的孕晚期孕婦更容易發生分娩恐懼，與趙雨馨[22]的研究結果一致，原因可能與孕晚期孕婦擔心自己平時不良的生活習慣、工作環境會對自身和胎兒造成一定的影響有關。也有研究指出，自評健康狀況差會增加分娩恐懼的發生率[11]，可能與孕晚期孕婦先天性焦慮的人格特質有關。因此，在孕晚期孕婦來院產檢時，助產士詢問其自評健康狀況十分重要。此外，助產士可現場或基于手機APP 定期為孕婦推送孕期保健相關內容[23]，用臨床上一些成功順利分娩的案例來引導孕晚期孕婦，給予希望。針對孕晚期孕婦當前心理狀態，運用適當的非語言溝通技巧從多學科、多層面的角度與孕婦交流，緩解其焦慮狀態[24]。

3.2.2 不了解產時服務模式的孕晚期孕婦發生分娩恐懼的可能性較高 本研究結果顯示，不了解產時服務模式的孕晚期孕婦更容易發生分娩恐懼，與O'Connell等[25]的研究結果一致。原因可能是孕晚期孕婦對陌生環境的未知、對各產程不了解和對產房工作人員缺乏信任或擔憂、怕自己不能良好配合醫生遭到呵斥以及不清楚分娩中一些決策過程等，從而引起該孕晚期孕婦對自己應對分娩的能力產生懷疑[26]。有研究表明，以助產士為主導的健康管理模式可以讓產婦了解分娩時相關知識、熟悉產房的服務模式，并且掌握一定的分娩技巧，降低產婦分娩恐懼的發生率，改善分娩結局[21]。因此，助產士應充分發揮助產士的作用，從專業角度出發，制訂有特色的健康教育課程，普及更多產時服務模式相關知識，解答其對分娩過程的疑惑，同時應密切關注孕晚期孕婦情緒的變化，經常性給予孕婦一定的肯定，必要時可以進行分娩預演練[27]，使產婦提前熟悉分娩過程，緩解分娩恐懼的程度，增強自然分娩的信心。

3.2.3 有咨詢史的孕晚期孕婦發生分娩恐懼的可能性較高 本研究結果顯示，有咨詢史的孕晚期孕婦發生分娩恐懼的風險是無咨詢史的5.991 倍，與既往研究結果[28]基本一致，原因可能與妊娠期缺乏正確的指導、正面的鼓勵及丈夫的支持有關[29]。因此，助產士進行心理評估時要重點關注孕晚期孕婦的既往咨詢史。通過評估及時發現在妊娠期受錯誤指導及負面故事干擾的孕晚期孕婦，從而通過采取相對應的健康指導來糾正孕晚期孕婦對分娩的錯誤認識，使之能夠積極地面對分娩。同時，應做好孕婦家屬尤其是配偶的健康宣教，處理好家庭成員與孕婦的關系，鼓勵孕婦家庭成員尤其是配偶給予孕婦足夠的支持[30]。配偶的支持對孕晚期孕婦的分娩恐懼來說是一個保護性因素，因此，在孕期保健中要鼓勵孕婦配偶給予盡可能多的支持，如陪妻子參加產檢、一同參加孕婦學校等，以減輕孕婦的分娩恐懼[31]。

4 小結

本研究構建了分娩恐懼風險預測模型，包括自評健康狀況、不了解產時服務模式、咨詢史3 個因素，可以對孕晚期孕婦分娩恐懼發生風險早期預測，早期識別分娩恐懼的高危人群，將預防分娩恐懼措施前移，以降低分娩恐懼發生率。本研究不足在于研究對象僅來源于1 所三級甲等醫院，樣本量相對較少，因此，還需開展前瞻性、多中心、大樣本的研究，以便進一步完善該模型，為臨床早期識別高風險孕晚期孕婦并給予針對性的干預措施提供參考依據。