泵前壓比值對透析病人帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管功能不良的診斷價值

張德生，宋 利，蔡曉梅，丁淑貞，尹 燕，李 卓，華瑞芳，梁華般，劉沛珍，鄒根娣，吳曉燕，鐘遠芳，王偉君

1.廣東省人民醫院贛州醫院（贛州市立醫院），廣東 510080；2.廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）；3.上猶縣人民醫院；4.贛縣區人民醫院

血液透析是終末期腎病病人最常見的腎臟替代療法之一。動靜脈內瘺和帶隧道帶滌綸套中心靜脈導管（tunnel-cuffed catheter,TCC）是維持性血液透析病人（maintenance hemodialysis,MHD）常用的血管通路類型[1-3]，而后者在基層醫院使用更普遍。2019 年腎臟疾病預后質量倡議（the Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative,KDOQI）指南中將TCC 功能不良定義為：導管血流量不足導致若不延長透析時間，無法達到透析充分性[3]。2019 年《中國血液透析用血管通路專家共識》認為：TCC 有效血流量不足200 mL/min 且泵前壓小于-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或靜脈壓大于250 mmHg，無法達到充分透析[1]。目前，國內外指南對TCC 功能不良的定義缺乏統一客觀的標準[1-5]，導致不同研究報道的TCC 功能不良發生率存在較大異質性。TCC 1 年通暢率只有50%，TCC 失功主要與感染、血栓形成、纖維蛋白鞘引起流量不足等相關[6]。因此，如何快速、客觀、早期診斷TCC 功能不良，成為MHD 病人TCC 維護的關鍵環節，對于臨床及時干預有重要的應用價值。本研究旨在探索透析中泵前動脈壓與泵控血流量比值對透析病人TCC 功能不良的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面調查設計和便利抽 樣方法，收集2021 年11 月24 日—2021 年11 月30 日在廣東省人民醫院贛州醫院（贛州市立醫院）、江西省上猶縣人民醫院和贛縣區人民醫院血液凈化中心使用TCC 為血管通路的MHD 病人的臨床資料。樣本量估算采用PASS 軟件。既往研究顯示,TCC 功能不良發生率為11.5%～37.1%[7-9]。根據單樣本率置信區間估計方法，β=0.80，ɑ=0.05，需要調查40～154 例使用TCC 通路的透析病人。本研究遵循醫學倫理基本原則，獲得醫院倫理委員會批準（倫理批準文號：2021014H）。納入標準：診斷為尿毒癥且采用TCC 為透析血管通路；年齡≥18 歲；規律透析超過1 個月。排除標準：TCC 流量不足150 mL/min；血液透析中心血液透析機無法監測泵前壓；血液透析管路沒有監測泵前壓的側管；病人不愿參加本研究調查。

1.2 方法

1.2.1 TCC 型號選擇 本中心MHD 病人采用14.5F的TCC（美國Palindrome，根據置入部位右頸內、左頸內和股靜脈不同，分別選擇長度為36 cm、40 cm、50 cm 的TCC，動靜脈腔容量均為1.6 mL）。嚴格按無菌操作原則，應用Seldinger 技術行中心靜脈置管術。

1.2.2 泵前動脈壓測定方法 病人上機后5 min，設定基礎泵控血流量160 mL/min，當泵前動脈壓穩定時記錄泵前動脈壓值；逐步提高泵控血流量，每次增加20 mL/min，當泵前動脈壓穩定后記錄相應的泵前動脈壓值；泵控血流量變化范圍為160～240 mL/min；當泵前動脈壓不穩定時，記錄泵前動脈壓最低值；機器設置的泵前動脈壓報警范圍為±50 mmHg（費森），貝朗機與威高血液透析機報警范圍采用出廠默認范圍。數據收集前對?？谱o士進行統一培訓，保證數據收集的準確性。

1.2.3 分組方法 根據TCC 功能分為3 組：正常組、一般組和不良組。①正常組：泵控血流量可以達到處方要求且透析開始后30 min 內未發生報警者；②一般組：泵控血流量無法達到處方要求，且透析開始后30 min 內動脈壓報警≤3 次者或者需要動靜脈對調者；③不良組：泵控血流量無法達到處方速度且不足200 mL/min；或者當泵控血流量達到200 mL/min，半小時內報警＞3次者；或者當泵控血流量達到200 mL/min，泵前動脈壓持續低于-250 mmHg 或持續報警無法治療，或者泵控血流量為160 mL/min，泵前動脈壓持續低于-200 mmHg 者。

1.2.4 數據收集 收集透析病人TCC 功能不良相關數據?；€數據由血液透析信息管理系統（威高血液凈化信息管理系統）導出。數據包括病人一般人口學資料、TCC 泵前壓、泵控血流量、導管功能、置管部位等臨床數據。觀察3 組病人TCC 功能不良發生率和泵前壓比值在TCC 功能不良分組中分布情況。泵前壓比值=泵前動脈壓的絕對值(mmHg)/泵控血流量(mL/min)。

1.2.5 統計學方法 定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗數據正態性。正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用方差分析；非正態分布定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗（Kruskal-WallisH檢驗）；定性資料采用例數、構成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以泵前動脈壓與泵控血流速比值為因變量，泵控血流速和長期導管功能為自變量進行重復測量方差分析，探索不同長期導管功能組間泵前動脈壓與泵控血流速比值分布是否存在差異（泵控血流速和長期導管功能不存在交互效應）。將功能一般組和功能不良組定義為TCC 功能異常事件，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）探索診斷TCC 功能異常的泵前壓比值最佳閾值。最佳閾值定義為約登指數最大時（即敏感度+特異度-1）對應的泵前壓比值，采用Optimal Cutpoints R包分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義，數據分析采用R 軟件(version 4.0.0,Vienna,Austria.Copyright c 1999-2018 R Core Team)。

2 結果

2.1 病人篩選流程 共納入179 例病人，年齡（61.94±15.14）歲，其中男91 例(50.84%)，合并糖尿病54 例(30.17%)。TCC 使 用 時 間19.77（9.79，38.28）個月（最短17 d，最長7.67 年），其中右側頸內靜脈169 例(94.41%)。病人篩選流程見圖1。

圖1 病人篩選流程圖

2.2 3 組病人臨床資料比較 TCC 功能不良發生率為4.47%（8/179），TCC 功能一般發生率為8.94%（16/179）。本研究中右頸內、左頸內和股靜脈TCC 功能異常事件發生率分別為14.02%（23/164）、0/10 和1/5，P=0.653。TCC 功能正常組、一般組和不良組泵前壓比值分別為0.39（0.33，0.44）、0.45（0.37，0.71）和1.31（0.74，1.89），差異有統計學意義（P＜0.001）；泵前動脈壓中位值分別為79.00（60.00，94.50）mmHg、94.00（70.00，143.75）mmHg和257.50（129.50，405.50）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.001）。3 組病人臨床資料比較見表1。

表1 3 組病人臨床資料比較

2.3 泵前壓比值診斷TCC 功能異常的最佳閾值 將一般組和不良組定義為TCC 功能異常事件，采用ROC 曲線分析診斷TCC 功能異常的泵前壓比值最佳閾值為0.559，敏感度為0.550，特異度為0.930，曲線下面 積 為0.768，95%CI[0.716,0.820]，P＜0.001。采 用并聯試驗診斷方法，在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 過程中，只要任何1 次泵前壓比值≥0.6，則診斷為TCC 功能異常組；否則，全部泵前壓比值＜0.6 診斷為TCC 功能正常組。將179 例病人分為TCC 功能異常組（n=26）和正常組（n=153），陽性預測值為55.00%，陰性預測值為93.30%。一致性檢驗Kappa 值為0.489，Z=6.550，P＜0.001。重復測量方差分析結果顯示，隨著泵控血流量增加，泵前壓比值顯著增加（P＜0.001）；TCC 功能正常組、一般組和不良組泵前壓比值比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 泵前壓比值診斷TCC 功能異常的最佳閾值和重復測量方差分析結果

3 討論

血管通路功能的維護與監測對于MHD 病人至關重要。盡管動靜脈瘺具有并發癥少、使用壽命長等優勢，但仍有部分病人在透析的某些時期依賴TCC 進行血液透析治療，如急診透析病人、血管條件差不適合建立動靜脈內瘺或內瘺失功需要TCC 過渡的MHD 病人等[10]。本研究橫斷面調查基層醫院血液透析室中TCC 使用情況，發現TCC 功能異常發生率為13.41%(24/179)，透析治療中泵前壓比值超過0.6 是診斷TCC功能異常的最佳閾值。

3.1 基層醫院血液透析室TCC 使用率較高 《中國血液透析用血管通路專家共識（第2 版）》[1]中建議我國MHD 病人TCC 比例應該低于10%。本研究來自3 家基層醫院血液透析室共611 例MHD 病人中，TCC 使用率為29.30%（179/611）。因此，如何降低基層醫院TCC 使用率、降低導管相關并發癥，同時不斷提高動靜脈內瘺手術成功率，加強術后內瘺護理維護與健康宣教，促進內瘺成熟可能是基層醫院面臨的重要問題。

3.2 TCC 功能不良的定義缺乏統一標準，導致導管功能不良發生率存在較大差異 TCC 在使用過程中功能不良是常見并發癥，主要表現為兩個方面：一方面，流量不足、血栓形成，再循環率增加；另一方面，與導管感染（出口感染、隧道感染、導管相關性血流感染）相關，引起導管尖端纖維蛋白鞘形成，嚴重時由于導管相關性血流感染需要更換導管。這兩方面互為因果，相互影響。TCC 流量不足導致透析治療過程需要頻繁動靜脈對調反接，增加導管感染風險和再循環率；反之，感染引起導管尖端纖維蛋白鞘形成，進一步加重導管流量不足的程度。

楊濤等[11]定義TCC 功能不良為泵控血流量低于200 mL/min 或透析過程中靜脈壓頻繁報警超過2 次并排除管路扭曲等因素，共納入287 例采用雙圓孔型TCC 為血管通路的MHD 病人，發現TCC 功能不良發生率為19.9%（57/287）。陳芳等[7]認為TCC 功能不良為透析血流量低于200 mL/min，需要調整病人體位或動靜脈對調反接或需要溶栓治療等才能保證透析血流量達標，該研究共納入70 例首次留置TCC 的MHD 病人，隨訪1 年時間，結果發現，3 個月及12 個月的導管功能不良發生率分別為22.9%和37.1%。程衛等[8]定義導管功能不良為排除機械原因如導管異位、打折等因素，血流量低于200 mL/min，需要尿激酶溶栓，TCC功能不良發生率為12.10%（19/157）。研究者比較了兩種類型的TCC，結果顯示，血流量和導管功能不良發生率均明顯優于傳統TCC。本研究建議在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 過程中，任何1 次泵前壓比值≥0.6，診斷為TCC 功能異常組。179 例病人中泵前壓比值≥0.6 占比為14.53%（26/179），陽性預測值為55.00%，陰性預測值為93.30%。

Mosit 等[12]研 究 提 示，MHD 病 人 采 用TCC 血 管 通路透析時再循環率為41.7%，其中動靜脈對調反接病人再循環率增加到71.3%，認為再循環率可以作為TCC 功能不良的指標，但需要結合其他臨床指標（如血流量不足、血栓或感染等）。本研究中TCC 功能一般組動靜脈對調反接1/16（6.25%），功能不良組6/8（75.00%）。

3.3 導管長度與TCC 功能不良的關聯性 右頸內、左頸內和股靜脈TCC 對應的長度分別為36 cm、40 cm、50 cm。本研究納入的179 例病人中94.41%采用右側頸內靜脈。有研究顯示，不同長度的TCC 功能不良發生率差異無統計學意義，長度36 cm、40 cm、50 cm 的TCC 功能不良發生率分別為21.74%（5/23）、16.83%（34/202）和29.03%（18/62），P=0.106[11]。本研究中右頸內、左頸內和股靜脈TCC 功能異常事件發生分別為14.02%、0/10 和1/5，P=0.653。

3.4 透析治療中TCC 泵前壓比值增加可能是中心靜脈狹窄的重要因素 透析中TCC 泵前壓比值增高提示流量不足，引起導管尖端局部血流動力學改變。導管本身引起的血流動力學變化，局部血流速度的增加，血流對靜脈管壁剪切力增加，引起內膜損傷、增生、纖維化、內皮細胞功能障礙及血小板聚集沉積[13]，最終導致中心靜脈狹窄發生。既往研究發現中心靜脈狹窄的MHD 病人中78.2%～95.0%有導管置入史[13-14]，因此，臨床工作中借助血液透析信息系統監測TCC 泵前壓比值變化趨勢并提前預警功能異常，通過及時干預降低TCC 泵前壓比值，改善導管功能，可能有助于降低MHD 病人中心靜脈狹窄的發生率。

3.5 本研究的不足與展望 本研究為橫斷面調查性研究，納入的病人均采用14.5F的TCC（美國Palindrome）且94.41% 采用右側頸內靜脈。由于基層醫院病人評估抽血檢驗的頻率存在較大差異，抽血時間與本次調查間隔存在較大偏倚，因此，本研究沒有收集MHD 病人的抽血檢驗結果。今后需要開展大樣本前瞻性隊列研究進一步探索泵前壓比值≥0.6 對MHD 病人TCC并發癥及使用壽命的影響。并納入抽血檢驗、導管不同類型等因素進行多因素分析，探索導致TCC 功能不良的關鍵影響因素。

4 小結

泵前壓比值可以用于MHD 病人TCC 功能不良分級診斷。當透析治療中TCC 泵前壓比值持續超過0.6 時應查找原因，并盡早進行臨床護理干預，以防止更嚴重的導管并發癥發生。