徐新宇，管鵬飛，應(yīng)志康，崔云，閆譯，錢文君，劉磊，葉有駿，蔣富貴

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性下尿路癥狀的最常見病因，多指中老年男性組織學(xué)上前列腺間質(zhì)、腺體成分的增生和解剖學(xué)上前列腺增大，以尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻和臨床上主要表現(xiàn)的下尿路癥狀為特征的一種慢性疾病，常見尿頻、尿急、排尿困難、夜尿多，甚至尿液無法排出。BPH的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明確，年齡和功能正常的睪丸是導(dǎo)致本病的必要條件。中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢，尤其從瘀論治取得較好療效。茲將近年從瘀治療BPH的進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，BPH屬中醫(yī)學(xué)“癃閉”“精癃”等范疇。其中小便不利、點(diǎn)滴而短少為“癃”，小便閉塞、點(diǎn)滴全無為“閉”，與BPH尿路癥狀較為吻合。《靈樞·本輸》“三焦者……實(shí)則閉癃，虛則遺溺”及《素問·宣明五氣篇》“膀胱不利為癃，不約為遺溺”對(duì)癃閉病位在膀胱、病性屬虛實(shí)夾雜作了概述。后世醫(yī)家不斷完善，《丹溪心法·小便不通》認(rèn)為，氣虛、血虛、痰、風(fēng)閉、實(shí)熱是小便不通之因，《景岳全書·癃閉》“或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也”明確了瘀血等實(shí)邪阻滯是引發(fā)癃閉的重要原因。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合先賢論述和臨床實(shí)踐，重視瘀血在BPH發(fā)病及衍變中的重要作用，提出不同觀點(diǎn)。王琦認(rèn)為，本病以本虛標(biāo)實(shí)為基本病機(jī)，年老體衰、臟腑功能減退為發(fā)病之內(nèi)因，氣機(jī)運(yùn)行無力，陰血及水液運(yùn)行障礙，形成濕瘀諸邪，其中瘀血內(nèi)阻是引發(fā)BPH病理改變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而瘀是最重要的病因和病理產(chǎn)物。李曰慶認(rèn)為，年老腎虛為本，瘀血內(nèi)結(jié)為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)BPH基本病機(jī)為腎虛血瘀。崔云認(rèn)為，前列腺居下焦，包裹尿道，為實(shí)邪排泄之通路，濕熱瘀濁之邪性趨向下，阻滯前列腺腺體致其增生，故下焦瘀血濕濁阻滯為基本病機(jī)，尤以瘀血為要。郭軍認(rèn)為，本病病因不外乎虛實(shí)，虛以腎氣虛為主，實(shí)與濕、熱、瘀、滯等密切相關(guān)。曾慶琪認(rèn)為，瘀血阻滯是導(dǎo)致BPH的關(guān)鍵。李海松認(rèn)為，腎虛氣化不利和瘀血內(nèi)阻是BPH主要病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)是其特點(diǎn)。

綜上所述，BPH以老年臟腑虛衰為內(nèi)因，涉及多臟，尤以腎氣虛為要，氣虛則陰血、水液運(yùn)行無力、代謝異常，形成痰濕、氣滯、濕熱實(shí)邪，在虛實(shí)因素的共同影響下，最終以瘀血內(nèi)阻為結(jié)局。瘀血連同諸實(shí)邪阻滯前列腺腺體，使腺體氣血運(yùn)行障礙，實(shí)邪久蘊(yùn)，致使增生而成本病。

2 辨證分型

王琦將本病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、脾腎氣虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、腎陽不足型。郭軍將其分為腎虛血瘀型、痰濕瘀滯型、肺失宣降型、肝郁脾虛型。筆者認(rèn)為，瘀血作為BPH病情演變不可或缺的實(shí)邪，可因久病、年老及實(shí)邪阻滯所產(chǎn)生，其最根本的特點(diǎn)在于合并其他病機(jī)，如合并腎虛、氣虛等可見腎虛血瘀、氣虛血瘀證候，合并濕熱、肝郁等則見濕熱瘀滯、肝郁血瘀證候。

3 治療

3.1 內(nèi)治

3.1.1 補(bǔ)腎活血

張春和等將186例腎虛瘀阻型BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各93例，治療組使用自制前列通竅膠囊（烏藥、益智仁、菟絲子、水蛭、黃芪、肉桂、牛膝）＋癃閉舒膠囊模擬劑，對(duì)照組使用自制前列通竅膠囊模擬劑＋癃閉舒膠囊，治療8周，隨訪4周。結(jié)果有效病例為對(duì)照組88例，治療組87例，治療組總有效率為63.22%，顯著高于對(duì)照組的47.73%，表明前列通竅膠囊可明顯改善BPH臨床癥狀。前列通竅膠囊中烏藥、益智仁、菟絲子、肉桂補(bǔ)腎陽縮尿，配黃芪利氣化、調(diào)氣機(jī)，加水蛭、牛膝活血化瘀、引血下行，兼顧腎虛血瘀因素，療效顯著。趙丹將84例腎虛血瘀型BPH患者隨機(jī)分為西藥對(duì)照組、中成藥對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各28例，西藥對(duì)照組予鹽酸坦索羅辛，中成藥對(duì)照組予癃閉舒膠囊，實(shí)驗(yàn)組予益腎通癃膠囊（由山藥、熟地黃、茯苓、補(bǔ)骨脂、山萸肉、黃芪、水蛭、金櫻子、枸杞子、甘草組成，即六味地黃丸配金櫻子、枸杞子補(bǔ)益腎損，黃芪利氣機(jī)，水蛭活血化瘀，共奏補(bǔ)腎活血之效）。治療8周后，有效率為實(shí)驗(yàn)組89.28%、西藥對(duì)照組85.71%、中成藥對(duì)照組75.00%，益腎通癃膠囊在改善尿路癥狀、縮小前列腺體積等方面具有顯著效果。韓亮等將106例腎虛血瘀型BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各53例，對(duì)照組用前列舒樂顆粒，治療組用補(bǔ)腎消癥方（熟地黃、山萸肉、菟絲子、澤瀉、浙貝母、烏藥、莪術(shù)、王不留行、水蛭、黃芪、肉桂、川牛膝），治療8周，隨訪2周。治療組完成50例，對(duì)照組完成49例，治療組總有效率為70.0%，顯著高于對(duì)照組的51.0%。補(bǔ)腎消癥方于補(bǔ)腎藥中加莪術(shù)、水蛭、王不留行、川牛膝等活血化瘀之品，能顯著改善BPH臨床癥狀，且安全可靠。

3.1.2 疏肝活血

張新樹將52例BPH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各26例，觀察組予疏肝活血湯（柴胡、當(dāng)歸、赤芍、昆布、海藻、浙貝母、夏枯草、丹參、烏藥、冬葵子、三棱、莪術(shù)、桃仁、牛膝、王不留行），對(duì)照組予鹽酸特拉唑嗪膠囊，治療30 d后，觀察組總有效率為88.5%，顯著高于對(duì)照組的69.2%，表明疏肝活血湯在改善臨床癥狀、尿流量及直腸指標(biāo)評(píng)分方面的顯著優(yōu)勢。另外，疏肝活血湯輔助經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療BPH，可有效改善患者疼痛、排尿癥狀，提高臨床療效。

3.1.3 清熱利濕化瘀

孫偉光將90例下焦?jié)駸狃鲎栊虰PH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各45例，對(duì)照組用前列舒通膠囊，治療組用通癃湯（穿山甲、滑石、茯苓、黃芪、車前子、石菖蒲、續(xù)斷、杜仲、枳殼、柴胡、牛膝），治療4 周后，治療組總有效率為82.2%，高于對(duì)照組的75.5%，通癃湯在縮小前列腺體積、減少殘余尿量、提高最大尿流率等方面具有顯著優(yōu)勢，此方清熱利濕、活血化瘀，兼有疏肝補(bǔ)腎之意，重視化瘀。袁振東運(yùn)用前列通閉湯（穿山甲、車前子、茯苓、滑石、石菖蒲、牛膝）治療濕熱血瘀型BPH患者34例，總有效率為97.06%。王勇等將120例BPH患者隨機(jī)分成對(duì)照組55例和治療組65例，其中對(duì)照組予多沙唑嗪，治療組予補(bǔ)腎導(dǎo)濁顆粒（萆薢、烏藥、益智仁、石菖蒲、菟絲子、五味子、黃芪、桂枝、車前子、煅牡蠣、制水蛭、王不留行、馬鞭草、全瓜蔞），結(jié)果治療組總有效率（90.3%）顯著高于對(duì)照組（76.0%），表明補(bǔ)腎導(dǎo)濁顆粒能顯著改善患者下尿路及全身癥狀，此方重視清熱利濕、化瘀導(dǎo)濁。上述研究表明，即便以清熱利濕化瘀為主，方中亦不乏補(bǔ)腎之屬，表明臨證制方用藥當(dāng)虛實(shí)兼顧，實(shí)邪為主當(dāng)少佐補(bǔ)虛，虛證為主亦可少伍祛邪偏行之品，從而獲取最佳療效。

3.1.4 益氣活血

朱延哲以益氣活血通癃方（黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、淫羊藿、雞內(nèi)金、麩炒白術(shù)、威靈仙、楮實(shí)子、土鱉蟲、苦杏仁）治療60例BPH患者，結(jié)果治療4周后總有效率為93.4%，顯示此方能改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，具有較高安全性。益氣活血通癃方以補(bǔ)陽還五湯化裁，重視黃芪的使用，加麩炒白術(shù)、雞內(nèi)金等健脾，土鱉蟲助活血，淫羊藿、楮實(shí)子補(bǔ)腎，全方主益氣活血。鄭燕軍等用黃莪通閉膠囊（黃芪、桃仁、土茯苓、薏苡仁、益母草、莪術(shù)、大黃、夏枯草、北豆根、桔梗、肉桂、川牛膝）治療48例BPH患者，結(jié)果治療總有效率為77.08%。黃莪通閉膠囊處方特點(diǎn)是益氣活血中更添清熱利濕散結(jié)之品。賀菊喬等用前癃通膠囊（黃芪、三七、丹參、紅藤、穿山甲、王不留行）治療60例BPH患者，總有效率為86.7%，在改善尿流率、殘余尿量及前列腺體積方面優(yōu)勢顯著。

3.2 外治

3.2.1 針灸

針灸能疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，操作簡便，見效快，不良反應(yīng)少。藍(lán)宜盛將濁瘀阻塞型BPH患者70例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各35例，對(duì)照組口服非那雄胺片，試驗(yàn)組針刺陰陵泉、氣海、陰谷、次髎、三陰交、大陵，其中氣海、陰陵泉、三陰交采用溫針灸，每周6次，連續(xù)治療4周后，試驗(yàn)組有效率為97.05%，顯著高于對(duì)照組的79.41%。王世飚將200例老年BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各100例，對(duì)照組口服非那雄胺片，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用溫針灸（取關(guān)元、三陰交、陰陵泉等穴）。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組總有效率為97%，對(duì)照組為81%。陳葉青采用齊刺中極配合太溪治療66例腎虛血瘀型BPH患者，有效率為87.5%。

此外，亦有針灸配合中藥的臨床研究。張立志等將74例BPH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各37例，對(duì)照組予益腎化瘀方（黃芪、肉蓯蓉、川芎、黃柏、敗醬草、桂枝、桃仁、紅花、大血藤、頭花蓼、鴨跖草、甘草），治療組在此基礎(chǔ)上加用溫針雙側(cè)三陰交治療。結(jié)果治療組總有效率為91.9%，高于對(duì)照組70.3%，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合能顯著改善排尿功能、平衡性激素、縮小前列腺體積。彭英克將106例BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各53例，對(duì)照組用益腎通癃湯，觀察組加用針灸治療（取穴腎俞、命門、膀胱俞、三陰交、氣海、秩邊、會(huì)陰），結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合治療BPH效果顯著。

3.2.2 中藥敷貼

周江濤等將70例BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組各35例，對(duì)照組予非那雄胺片，治療組加用神闕敷貼（丁香、肉桂、益智仁、麝香），結(jié)果治療組有效率為94.3%，高于對(duì)照組的71.4%。韓文均等對(duì)比口服通淋方（肉桂、水蛭、土鱉蟲、王不留行）和穴位敷貼通淋方（取穴大椎、神闕、關(guān)元）治療BPH的療效，結(jié)果總有效率分別為86.67%、90.32%，療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），表明2種方式對(duì)BPH患者臨床癥狀的改善程度相似，均可有效減少殘余尿量、提高生活質(zhì)量。李憲銳將40例痰瘀互阻型BPH患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各20例，對(duì)照組予翁瀝通膠囊，治療組加用任脈穴位敷貼，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。

3.2.3 中藥坐浴

中藥坐浴將中藥藥液及水溫的作用相結(jié)合，從而改善局部組織的氣血運(yùn)行，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的作用。王良生采用中藥坐浴（黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、乳香、沒藥、冰片）治療68例BPH患者，總有效率為92.69%。王蘭香等將80例BPH患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組予前列腺按摩，治療組加用中藥坐浴（水蛭、肉桂、黃柏、車前子、白花蛇舌草、大黃、紅花、三棱、莪術(shù)、荔枝核），結(jié)果治療組有效率為97.5%，對(duì)照組為85.9%。黃翔等將106例BPH患者分為對(duì)照組和治療組各53例，對(duì)照組口服非那雄胺片配合熱水坐浴，治療組用非那雄胺片配合自擬前列舒利方（黨參、白術(shù)、黃芪、山萸肉、桔梗、桃仁、熟地黃、山藥、王不留行、知母、紅花、海藻、炮山甲、黃柏、牛膝）坐浴。結(jié)果治療組總有效率為86.79%，對(duì)照組為69.81%，認(rèn)為前者更能有效減少殘余尿量、縮小前列腺體積。

3.2.4 中藥灌腸

因口服藥物經(jīng)首過效應(yīng)及肝臟代謝，到達(dá)前列腺后很難在其中形成較高的治療濃度，而灌腸療法可使藥物經(jīng)直腸黏膜吸收后直達(dá)前列腺，避免藥物損耗及肝臟毒性，臨床應(yīng)用愈加廣泛。Wang將86例BPH患者分為對(duì)照組和觀察組各43例，對(duì)照組予鹽酸坦索羅新緩釋膠囊，觀察組予癃清湯加中藥灌腸（益母草、大黃、白花蛇舌草、苦參、丹參、紅藤、敗醬草），結(jié)果觀察組總有效率為95.34%，高于對(duì)照組的83.72%。馮建民運(yùn)用自擬灌腸方（當(dāng)歸、桃仁、紅花、功勞葉、山慈菇、肉桂、皂角刺、煅牡蠣、白附子、半枝蓮、地丁、紅藤、車前子等）治療20例BPH患者，總有效率為85%。宋濤將60例BPH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組用保列治片加鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊，治療組予針刺配合中藥灌腸（丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、薏苡仁、白花蛇舌草），結(jié)果治療組總有效率為96.7%，顯著高于對(duì)照組的83.3%。

4 小結(jié)

綜上，從瘀治療BPH方法多樣，內(nèi)容豐富，中藥內(nèi)服與外用均能有效改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，近年來相關(guān)研究已取得顯著進(jìn)展，但也存在一些問題：①醫(yī)家對(duì)BPH中瘀的定義不一，多以宏觀癥狀為依托，缺少特異性微觀指標(biāo)與瘀相關(guān)的研究，尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)瘀的辨證分型及治療方法尚未達(dá)成共識(shí)，在組方配伍及用藥劑量大多依賴臨床經(jīng)驗(yàn)，尚未形成規(guī)范化的診治流程；③從瘀論治該病的相關(guān)藥物如桃仁、紅花等藥用機(jī)理尚不明確，相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究較少，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)此，筆者建議：①采用多中心、隨機(jī)盲法、大樣本研究，探尋特異性指標(biāo)，從而使瘀的內(nèi)容更加明確；②積極完善瘀的中醫(yī)辨證分型體系，明確規(guī)范化的處方用量標(biāo)準(zhǔn)與建議；③對(duì)化瘀藥物的作用機(jī)理進(jìn)行深入探究，明確其快速起效與長期療效上的優(yōu)勢，從而為從瘀論治BPH提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

總之，隨著相關(guān)研究的不斷深入與拓展，從瘀論治BPH的理論將不斷完善，其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將更加豐富，給臨床治療帶來更多啟發(fā)和思考。