楊水浩，董倩影，劉小斌，劉澤銀

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

高尿酸血癥是當代常見病，長期的血尿酸水平升高或嚴重的高尿酸血癥可發(fā)展成痛風、腎損害等。已故國醫(yī)大師鄧鐵濤教授重視傳承并發(fā)展古代醫(yī)家的重要學術思想，在長期臨床實踐中，基于嶺南脾胃觀辨治高尿酸血癥具有獨到之處，并常以此指導臨床醫(yī)師的工作。筆者曾有幸參與相關學習，現(xiàn)將鄧老基于嶺南脾胃觀學術思想辨治高尿酸血癥的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 嶺南脾胃觀

歷代醫(yī)家對脾胃學說有較多的論述，如“四季脾旺不受邪”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證》）、“乃知脾胃不足為百病之始”及“百病皆由脾胃衰而生也”（《脾胃論》）、“是以養(yǎng)生家必當以脾胃為先”（《景岳全書》）等，說明調(diào)理脾胃是防病、治病的關鍵。嶺南地區(qū)“瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”（《嶺南衛(wèi)生方》），且“陽燠之氣常泄，陰濕之氣常蒸”（《廣東新語》）。由于長期的生活和行醫(yī)經(jīng)歷，鄧老對嶺南地區(qū)的濕性氣候及當?shù)孛癖姷钠⑻撎禎裥腕w質(zhì)有深刻認識，在結合先賢認識的基礎上，鄧老逐漸形成嶺南脾胃觀——以脾統(tǒng)四臟及內(nèi)因脾胃為主論。土爰稼穡，可養(yǎng)萬物，脾為土臟、胃為土腑，灌溉四旁，五臟六腑皆需脾胃之氣涵養(yǎng)，且脾胃亦為氣機升降之樞紐，脾胃功能健旺是維持其他臟腑正常生理功能的重要保障，臨床上，盡管多數(shù)疾病既可由脾胃累及他臟，亦可由他臟波及脾胃，繼而發(fā)展成多臟同病，但矛盾的主要方面仍在脾胃。脾在五臟相關體系里具有核心地位，故而調(diào)理脾胃是防病、治病的重要環(huán)節(jié)，尤其嶺南地區(qū)，脾胃虛損、濕邪內(nèi)蘊病機十分常見，故當調(diào)脾胃以安他臟，調(diào)理脾胃治未病。

2 嶺南脾胃觀下的高尿酸血癥病機演變

2.1 病初脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊

嶺南地區(qū)高尿酸血癥人群多有恣食海腥發(fā)物或肥甘厚膩之飲食習慣，海產(chǎn)品性多寒涼，過食傷脾，肥甘厚味之品易礙脾，脾乃運化水液之要臟，脾氣虛損易致水液運化失調(diào)，輸布不暢，則濕邪內(nèi)生，困阻脾運，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，加之當?shù)貪駳鈴浡硕嘤型鉂褚赘兄當_，故更易出現(xiàn)脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊之病機變化。《素問·經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”，闡述肺、脾、腎三臟在水液代謝中的關系，《景岳全書·腫脹篇》“凡水腫等證，其本在腎，其標在肺，其制在脾”，強調(diào)脾對水液代謝具有重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學認為，肥胖也是高尿酸血癥發(fā)生的高危因素。中醫(yī)認為，肥胖的主要病機是胃強脾弱、釀生痰濕，故有“肥白人多濕”（《丹溪心法》）之說。可見，高尿酸血癥與脾虛、濕邪內(nèi)生的病機密不可分。

2.2 病久聚濕生痰、入絡成瘀，痰濕瘀相兼為患

高尿酸血癥濕邪內(nèi)蘊日久，則易聚濕生痰，形成痰、濕相兼。可見，痰濕是高尿酸血癥重要病機。作為有形實邪，痰濕可阻礙氣血運行，日久可入絡阻血，導致血行不暢，形成瘀濁，繼而痰濕、瘀濁相兼為患。《素問·痹論篇》有“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏”，《臨證指南醫(yī)案》強調(diào)“初病在經(jīng)，久痛入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”，“久病入絡”，因此，瘀血與高尿酸血癥密切相關。

2.3 濕阻日久，從陽化熱，痹阻筋脈，發(fā)為熱痹

《靈樞·海論》有“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡于肢節(jié)”，人體五臟六腑和四肢百骸通過經(jīng)絡緊密相連。高尿酸血癥患者脾氣虛損、濕邪內(nèi)蘊，若濕邪日久不去，可郁而化熱，嶺南地區(qū)氣候炎熱，濕邪本易化熱，若為陽盛體質(zhì)之人，則更易從陽化熱，形成濕熱，《溫病條辨·中焦篇》所謂“在人身濕郁本身陽氣，久而生熱也”。濕熱痹阻經(jīng)絡，侵襲肢節(jié)，致氣血運行不暢，不通則痛；若體虛不御，外風內(nèi)侵，風、濕、熱邪互結，更易誘發(fā)關節(jié)疼痛，發(fā)為風濕熱痹，表現(xiàn)為關節(jié)紅、腫、熱、痛，故《靈樞·五變》有“粗理而肉不堅者，善病痹”。

2.4 濕邪郁久化熱，濕熱下注膀胱，發(fā)為淋證

臨床上，血尿酸水平升高易在泌尿系統(tǒng)形成結石，引發(fā)尿酸性腎石病、痛風性腎病等，可出現(xiàn)腎絞痛、血尿，或并發(fā)腎炎、泌尿系統(tǒng)感染等。濕性重濁、易襲下焦，濕邪內(nèi)蘊、久而不去，可郁而化熱，下注膀胱，影響膀胱氣化。尿液的正常排泄有賴膀胱之氣正常通降，若濕熱致膀胱氣化不利，可見尿頻、尿急、尿痛、小便不利等，發(fā)為淋證；若濕熱傷及血絡，則血溢脈外，可見血尿；濕熱蘊結日久，可煎尿成石，發(fā)為石淋；砂石為有形實邪，可阻滯下焦氣機，致氣血運行不暢，不通則痛，故見小便澀痛、腰腹絞痛等，《中藏經(jīng)·論諸淋及小便不利》有“砂淋者，臍腹中隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾從小便中下如砂石之類”。

3 治療

鄧老指出，對高尿酸血癥應進行及早干預，穩(wěn)定尿酸水平，防止其發(fā)展為痛風性關節(jié)炎、痛風性腎病等并發(fā)癥，治當標本兼治，立健脾祛濕為法，如兼有痰濁、瘀血，則佐以化痰祛瘀。并根據(jù)嶺南地區(qū)高尿酸血癥的病因病機特點，自擬基礎方：黨參、白術、茯苓、白扁豆、薏苡仁、砂仁、厚樸、陳皮、炙甘草。該方具有益氣健脾、祛濕理氣之功。若兼痰濁，配伍法半夏、竹茹、化橘紅等化痰之品；兼瘀血，則加桃仁、紅花等。另外，臨證可酌以嶺南地區(qū)特色藥材，如五爪龍、溪黃草、砂牛等，效果更佳。五爪龍具有健脾、利濕之功，溪黃草具有利濕、散瘀之效，砂牛可利水通淋。對高尿酸血癥合并泌尿系結石者，鄧老常用砂牛。

根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，鄧老認為辨治高尿酸血癥需注意幾點：①對脾虛夾濕證，若見納少、乏力、少氣懶言、脈弱等氣虛為主而濕邪不甚時，可將白術改為嶺南藥材五爪龍，因白術苦燥、滲利，過用易傷陰液，而五爪龍性微溫、味微苦，與黨參配伍既可增強益氣之效，又不致過于溫燥而傷陰液，且符合嶺南氣候炎熱特點；②若兼納差、消化不良時，可伍以布渣葉、山楂以消食和胃，布渣葉為嶺南常用消導之品，消食之力佳；③若脾虛而致心血虧虛，見心悸、眩暈、失眠多夢、面色無華等，可加當歸、茯神、酸棗仁、龍眼肉以養(yǎng)血安神。此外，若高尿酸血癥已合并痛風，濕邪郁而化熱，當祛邪扶正并舉，標本兼治，可加木瓜、老桑枝、白茅根，其中木瓜和胃化濕、舒筋活絡、緩急止痛；老桑枝意在清熱祛風利濕，以通經(jīng)活絡止痛；白茅根則清熱利尿，令濕熱之邪從小便而出。此三藥相伍，可奏祛風除濕、清熱利尿、舒筋活絡止痛之效。

4 典型病例

患者，男，30歲，2015年1月7日初診。2個月前，患者于外院體檢示血尿酸532 μmol/L，余無異常，未予藥物治療，僅遵醫(yī)囑改善生活方式，包括低嘌呤飲食、適當體育鍛煉等，1周前復查血尿酸518 μmol/L。既往體健，否認高血壓、糖尿病、腎病等病史，平素嗜食冷飲及海腥發(fā)物。刻下：無關節(jié)腫痛，形體偏胖，脘腹時有痞悶，進食稍多易腹脹，平素常覺頭身困重，胃納稍差，眠一般，大便稀，小便正常，舌淡胖、有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩。辨證屬脾氣虛損、濕邪內(nèi)困，以濕邪內(nèi)盛為主。中醫(yī)診斷：濕阻（濕邪內(nèi)盛，脾氣虛損）。治法：益氣健脾利濕。擬方：白扁豆15 g，黨參20 g，五爪龍30 g，茯苓20 g，豬苓20 g，薏苡仁20 g，砂仁（后下）10 g，厚樸15 g，桂枝15 g，陳皮15 g，溪黃草15 g，炙甘草5 g。20劑，每日1劑，水煎溫服。囑低嘌呤飲食、多喝水、適當體育鍛煉等。

2015年1月28日二診：無脘腹痞悶，食欲增加，飽餐后無明顯腹脹，頭身困重有所改善，大便時稀，舌淡稍胖，苔白膩，脈濡。復查血尿酸463 μmol/L。守方基礎去黨參、豬苓、砂仁、厚樸，繼服20劑善后。

2015年2月26日三診：舌淡紅稍胖，苔薄白，脈滑。復查血尿酸409 μmol/L。停藥。囑加強健康教育，定期復查。

按：本案患者乃飲食不節(jié)，損及脾氣，濕邪內(nèi)困。脾氣虛損，納運失調(diào)，故納差、飽餐后易腹脹；脾乃運化水液要臟，脾虛運化無力，則水液輸布障礙，停滯而成濕邪，濕性重濁，濕邪內(nèi)困，故見頭身困重；濕阻中焦則脘腹痞悶；濕邪下注則大便稀爛；舌淡胖、有齒痕，苔白厚膩，脈濡緩，為濕邪內(nèi)盛之象。濕邪困阻中焦，勢必阻礙脾之正常運化功能。故治當健脾祛濕為法，并重用祛濕之品。方中重用茯苓、豬苓、薏苡仁主攻利濕，使?jié)裥皬男”愣觯瑥娀凉耢钚傲Χ龋还鹬赝ǎ螂讱饣麧裥皬男”愣觯簧叭省⒑駱阈詼亍⑽缎粒鶜w脾經(jīng)，以其味辛可散濕、性溫可助陽化濕，意在芳香溫化困阻中焦之濕，以利脾臟恢復運化之功；陳皮行氣化滯、醒脾和胃，助厚樸以除滿消脹；白扁豆、黨參、五爪龍均歸脾經(jīng)，有益氣健脾之功，可助虛損之脾氣恢復，增強脾臟自身運化水液、祛除濕邪之功，寓“正氣存內(nèi)、邪不可干”之意，且與陳皮構成三補一行，使補而不滯，相輔相成；溪黃草利濕，可增強降尿酸之功。本案患者時處盛年，且脾氣虛損不甚，補益之力當適可而止，加之嶺南地區(qū)氣候炎熱，故溫補之品宜慎用，以免“氣有余便是火”（《丹溪心法》），《素問·陰陽應象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，本案以補氣之力較為平和的嶺南草藥五爪龍取代溫補之力較大的白術，正出此意。炙甘草益氣補中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣健脾利濕之功。二診時，復查血尿酸較前下降，患者已無脘腹痞悶，納可，餐后無明顯腹脹，此為中焦?jié)裥耙鸦⑵⒅\化功能改善之象，可去芳香化濕之品，并減輕補益之力，故去黨參、砂仁、厚樸，又僅有余濕未盡，為防滲利太過而傷陰，故去豬苓。三診時，濕邪已基本除盡，復查血尿酸已趨正常，未再予藥物治療，予加強健康教育。

5 結語

嶺南脾胃觀是鄧老在深入研究古代諸多名家脾胃學說基礎上，結合嶺南地區(qū)環(huán)境特點所形成的學術思想，具有明顯的嶺南特色。在此學術思想指導下，鄧老對高尿酸血癥的辨治以健脾祛濕立法，或佐化痰祛瘀，在自擬方基礎上適當化裁，配合嶺南地區(qū)藥材，療效滿意，值得臨床借鑒。