加味補陽還五湯外敷預防全膝關節置換術后小腿肌間靜脈血栓的臨床觀察*

蘭 藍，朱詩林

（湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南 長沙 410005）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種進行性發展的以膝關節疼痛、腫脹、僵硬、運動受限為主要臨床表現的疾病，嚴重時可見關節畸形、功能喪失，在一定程度上降低患者的生活質量[1]。晚期KOA包括非手術治療與手術治療，其中非手術治療不能從根本上阻止膝關節的退行性改變，且長期治療對患者及其家屬造成嚴重的經濟壓力與心理負擔，而手術治療可顯著改善膝關節功能與活動度，減輕患者疼痛且預后療效好[2]。晚期KOA患者往往是高齡人群，此類患者的肢體肌張力逐漸減退，血管質量差，且術中長時間使用止血帶，阻斷肢體遠端血液回流，使凝血功能紊亂[3]，故術后常好發小腿肌間靜脈血栓，其形成后可能會延續和發展為深靜脈血栓，進而誘發肺栓塞，甚至導致猝死[4]。因此，積極預防小腿肌間靜脈血栓的形成對減少其他并發癥的發生具有重要意義。常規西醫抗凝藥具有易出血、抗凝不足、肝腎毒性或藥物蓄積等問題[5]，而中西醫結合治療配合中醫護理可有效預防深靜脈血栓形成[6-8]，使用中藥外敷可促進下肢靜脈血液循環，消除局部水腫，緩解患肢腫脹，具有臨床療效顯著、不良反應輕等優勢[9]。加味補陽還五湯作為補氣活血的名方，可顯著降低骨科術后下肢深靜脈血栓的發生率[10]，故本研究擬在中西醫結合治療的基礎上，對我院行單側人工全膝關節置換術的患者進行中醫護理干預（外敷加味補陽還五湯），探討術后預防小腿肌間靜脈血栓形成的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合《中國骨關節炎診療指南（2021年版）》[11]中膝骨關節炎的相關臨床表現、體格檢查及影像學診斷；（2）所有患者均由同一醫生完成單側人工全膝關節置換術及圍手術期管理；（3）無抗凝藥物過敏史及相關禁忌證；（4）結合術后臨床癥狀及舌苔脈象，屬于氣虛血瘀型[12]；（5）所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）既往或入院時存在下肢深靜脈血栓病史；（2）凝血功能異常或合并血液系統疾病；（3）存在使用低分子肝素鈉注射液的相關禁忌證；（4）對加味補陽還五湯成分過敏；（5）敷藥處存在皮損；（6）嚴重肝、腎功能損害患者。

1.3 研究對象 選取2021年3月至2022年3月在湖南中醫藥大學第二附屬醫院行單側全膝關節置換術的46例患者作為研究對象，所有患者根據隨機數字表法分為對照組與試驗組各23例。本研究經湖南中醫藥大學第二附屬醫院倫理委員會審核通過。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組（1）給予患者抗凝治療：遵醫囑在患者術后12 h皮下注射4 250 IU低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批準文號：H20140281），1次/d，連續10 d。（2）常規護理治療[13]：①健康宣傳及心理教育：向患者及其家屬普及全膝關節置換術后小腿肌間靜脈血栓形成的原因、發展轉歸及防治要點，增加患者對疾病的認識；②體位指導：囑患者將患肢抬高至心臟水平上20～30 cm，指導患者做下肢抬舉運動、踝泵運動；③病情監護：密切觀察患肢的顏色、溫度、腫脹等情況，若出現異常及時向管床醫生匯報；（3）停用低分子肝素鈉后，若患者出現血栓，遵醫囑讓患者口服利伐沙班片（拜耳醫藥保健股份公司，國藥準字：H20140134），每次15 mg，2次/d，連續21 d，在服用片劑后，囑患者應當立即進食；（4）無論患者是否出現血栓，在術后第31天均復查患者的D-二聚體及雙下肢深部動靜脈彩超。

1.4.2 試驗組 在對照組的基礎上增加中醫特色護理干預：（1）加味補陽還五湯[14]組方：黃芪60 g，川芎10 g，赤芍10 g，當歸尾9 g，地龍9 g，桃仁12 g，紅花12 g，牛膝10 g，獨活10 g。（2）調制方法：使用中藥粉碎機將各味藥材粉碎成末，取適量黃酒與溫水將其調和均勻后平攤于大小適中的敷料上，厚薄適中（約0.5 cm），將其覆蓋于患肢小腿后方三頭肌處，用紗布固定，1次/d，2 h/次，連續外敷10 d。治療過程中密切注意患者是否發生癢痛感等不適，若患者出現輕微不適則適當減少外敷時間，若出現過敏現象則立即停止外敷并給予抗過敏治療。

1.5 觀察指標（1）血栓發生率：根據患者術后的雙下肢深部動靜脈彩超結果，統計干預期間兩組患者的血栓發生率；（2）凝血功能：比較兩組患者術后第1天與第10天的D-二聚體值、凝血酶原時間、部分凝血酶原時間的變化；（3）護理滿意度：根據本院自制的護理滿意度調查問卷，統計兩組患者對護士工作滿意度情況。非常滿意：護士服務熱情，能主動巡視病房，查看患者病情及輸液情況，有事傳呼及時到位，護理操作十分熟練；比較滿意：護士能為患者服務，但不主動、不熱情，操作護理熟練；不滿意：護士服務欠佳，護理工作不能及時完成，護理操作不熟練。護理滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數）/各組例數×100%。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例和率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 血栓發生情況 統計兩組患者在干預期間的小腿肌間靜脈血栓發生率，對照組發生10例（43.4%），試驗組發生3例（13%），試驗組術后小腿肌間靜脈血栓的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者血栓發生率比較

2.3 血漿D-二聚體值 兩組患者術后第1天的D-二聚體值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），治療第10天試驗組的D-二聚體值明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后第10天的D-二聚體值均較術后第1天降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者干預前后D-二聚體值比較 （±s，mg/L）

表3 兩組患者干預前后D-二聚體值比較 （±s，mg/L）

組別 例數 術后第1天 術后第10天 t P對照組23 4.88±0.36 2.03±0.27 28.421 0.000試驗組23 4.91±0.25 1.12±0.26 49.804 0.000 t 0.332 11.722 P 0.742 0.000

2.4 凝血酶原時間比較 兩組患者術后第1天的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），治療第10天試驗組的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后第10天的凝血酶原時間、部分凝血酶原時間均較術后第1天降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4～5）

表4 兩組患者干預前后的凝血酶原時間比較 （±s）

表4 兩組患者干預前后的凝血酶原時間比較 （±s）

組別 例數 術后第1天（s）術后第10天（s）t P對照組23 15.51±2.92 11.88±2.51 4.651 0.000試驗組23 14.89±0.76 9.59±1.42 15.940 0.000 t 0.987 3.798 P 0.333 0.001

表5 兩組患者干預前后的部分凝血酶原時間比較 （±s）

表5 兩組患者干預前后的部分凝血酶原時間比較 （±s）

組別 例數 術后第1天 術后第10天t P對照組23 35.38±3.86 31.91±1.98 3.281 0.003試驗組23 35.07±3.37 27.83±2.33 7.783 0.000 t 0.296 6.406 P 0.768 0.000

2.5 護理滿意度 對照組患者的護理滿意度為82.6%（19/23）；試驗組患者的護理滿意度為91.3%（21/23），試驗組患者的護理滿意度更高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表6）

表6 兩組患者的護理滿意度比較

3 討 論

小腿肌間靜脈血栓是指原發并局限于比目魚肌與腓腸肌靜脈叢的血栓，其形成主要與血管內皮破損、血液高凝狀態及血流速度緩慢有關[15]。由于小腿肌間靜脈叢的管徑纖細，分支較多，且靜脈瓣膜較少，血流緩慢，故此處易形成血栓，其形成后很少能夠自行消散，大部分血栓可能發展為下肢深靜脈血栓，甚則誘發肺栓塞[16]。在出現可疑深靜脈血栓癥狀和體征的患者中，小腿肌間靜脈是血栓形成的最早與最常見部位，其發生率高達23%～41%[17]。血栓屬于中醫“脈痹”“股腫”等范疇，如《圣濟總錄》所言：“脈痹，血道壅澀，治脈痹，通行血脈。”說明小腿肌間靜脈血栓主要為脈絡凝滯不通，血行受阻所致。現代醫家根據脈痹的病因病機與癥狀，將其總結為氣虛血瘀型、脾腎陽虛型與濕熱下注型，其中氣虛血瘀型主要表現為下肢遠端突發疼痛感，局部壓痛腫脹，神疲乏力，活動后加重，舌質淡黯或有瘀斑瘀點，苔薄白或薄白膩，脈澀，選方補陽還五湯加減治療[12]。補陽還五湯載于《醫林改錯》，由黃芪、川芎、赤芍、當歸尾、地龍、桃仁與紅花所組成，具有補氣活血通絡的功效。有研究表明該方能通過改善血液循環，降低術后深靜脈血栓的發生率。本研究在原方的基礎上加入牛膝與獨活[19-20]，達到引藥下行至病變部位與活血舒經的目的。

通過研究發現，使用加味補陽還五湯外敷治療10 d后，試驗組的D-二聚體值較對照組明顯降低，凝血酶原時間與部分凝血酶原時間顯著短于對照組，試驗組的血栓發生率低于對照組，說明外敷加味補陽還五湯對預防小腿肌間靜脈血栓形成具有重要的臨床意義，可有效降低全膝關節置換術后的血栓發生率，這與口服補陽還五湯預防骨科術后下肢深靜脈血栓的結論一致[21]。目前尚無外敷加味補陽還五湯預防或治療下肢深靜脈血栓的相關報道，相較于口服中藥，外敷加味補陽還五湯可減少藥物對胃腸道的刺激，避免口服給藥發生的肝臟首關效應，提高藥物生物利用度[22]。使用本方外敷時需注意3點：（1）外敷時間。小腿后方肌肉群豐富，外敷藥液從表皮滲透至血管內膜需要較長時間，故需外敷較長時間才能發揮對血管內膜的保護作用。此外，本研究通過使用黃酒調敷中藥，具有促進血液循環，加速藥物吸收速度的作用。（2）外敷溫度。由于熱敷可加速血液流速，改善血管內缺血缺氧的狀態，故外敷時應采取熱敷方式。（3）護理技術。由于外敷時間長，且外敷部位在下肢處，為方便患者術后的康復鍛煉，外敷時需使用繃帶將敷料包扎固定。為保證下肢血液循環順暢，護理人員包扎時應注意繃帶松緊適中，既不可過緊阻礙下肢血液循環，又不可過松防止敷料脫落。在本研究中，試驗組患者僅出現1例輕度皮膚過敏癥狀，予以停藥后癥狀很快消失，此后每次外敷時間減少為30 min，未出現任何不適。本研究中兩組護理滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且兩組患者對本科室護理滿意度均在80%以上，說明對本科室的護理情況較為滿意。患者術前長期受疾病的困擾，出于對術后的期望，可能存在不良的心理狀態和情緒，影響患者的治療及預后，令患者滿意的護理服務有助于患者保持健康且愉悅的身心，促進患者術后盡早康復[23]。因此，護理人員在術后應密切注意患者的病情及心理變化，將護理科研與臨床實踐相結合，使工作效率更高，提高患者對全膝關節置換術后的結果期望值[24]。

綜上所述，對于晚期膝骨關節炎需行人工全膝關節置換術的患者，術后予以加味補陽還五湯外敷可有效預防血栓形成。為提高患者順應性，可將其進一步研究及開發，制成中藥透皮貼劑，促進加味補陽還五湯在臨床上的應用。但本研究樣本量較小，仍待納入更大樣本的隨機對照試驗以驗證本研究結論。