多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)在老年喉部分切除患者中的應(yīng)用

周雪 金磊 趙晶 劉欣梅

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000)

喉癌是頭頸部常見(jiàn)的惡性腫瘤，治療方式以手術(shù)為主,手術(shù)導(dǎo)致的局部解剖結(jié)構(gòu)改變給患者造成持續(xù)的功能障礙，包括吞咽障礙、發(fā)音障礙、嗅覺(jué)減退、進(jìn)食方式改變等，嚴(yán)重影響患者的心理及社會(huì)功能。研究顯示，喉癌的發(fā)病高峰年齡在70歲以上〔1，2〕，老年手術(shù)患者因器官功能退化，合并慢性疾病等，導(dǎo)致術(shù)前功能狀態(tài)不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是年輕患者的2～4倍〔3〕。預(yù)康復(fù)是基于加速康復(fù)外科發(fā)展而來(lái)的術(shù)前優(yōu)化新策略，目前研究表明，預(yù)康復(fù)干預(yù)能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院周期、促進(jìn)患者功能的康復(fù)〔4,5〕。喉切除患者由于疾病的特殊性，存在營(yíng)養(yǎng)、功能、心理等多方面的康復(fù)需求，目前鮮有研究將多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)應(yīng)用到老年喉部分切除患者康復(fù)中，本研究探討多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)在老年喉部分切除患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1～12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院行喉部分切除手術(shù)患者84例，采用便利抽樣法將2020年1～6月入院的42例患者作為對(duì)照組，2020年7～12月入院的42例患者作為干預(yù)組。研究過(guò)程中干預(yù)組1例患者問(wèn)卷填寫(xiě)不全，1例患者在院期間發(fā)生急性腦梗死，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，共40例患者完成研究；對(duì)照組死亡1例，1例患者問(wèn)卷填寫(xiě)不全，共40例患者完成研究。干預(yù)組男27例，女13例，平均年齡(63.43±8.36)歲；對(duì)照組男33例，女7例，平均年齡(66.38±6.29)歲，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，一般狀況良好，無(wú)認(rèn)知、理解能力及自理能力障礙者；②病理診斷為喉鱗狀細(xì)胞癌且行喉部分切除術(shù)，未經(jīng)其他治療者；③術(shù)后生存時(shí)間≥6個(gè)月，病情穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重精神疾患者；②合并咽瘺、切口感染者；③患嚴(yán)重心肝肺疾病者。

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理措施，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院宣教、術(shù)前宣教，氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、吞咽康復(fù)指導(dǎo)、發(fā)音康復(fù)指導(dǎo)等，出院前由責(zé)任護(hù)士為患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，患者出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)電話隨訪。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)。(1)組建預(yù)康復(fù)干預(yù)小組：小組成員由1名耳鼻喉科醫(yī)生、3名耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o(hù)士，1名康復(fù)醫(yī)生師、1名營(yíng)養(yǎng)師組成。小組成員結(jié)合指南及文獻(xiàn)查閱的結(jié)果共同制定干預(yù)方案，醫(yī)師和康復(fù)師負(fù)責(zé)患者疾病、康復(fù)評(píng)估，用藥指導(dǎo)及干預(yù)方案實(shí)施；專科護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)方案具體落實(shí)、跟蹤及結(jié)果反饋，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)。(2)功能鍛煉：患者入院后24 h內(nèi)由專科護(hù)士對(duì)患者的既往史、自理能力、活動(dòng)耐力等一般情況進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)初步評(píng)估患者有無(wú)吞咽功能障礙，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練：①呼吸肌協(xié)調(diào)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、呼吸吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練和呼氣肌力量訓(xùn)練，每天2～3組，每次鍛煉15～20 min；②下頜抗阻訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行下頜肌群等長(zhǎng)、等張練習(xí)，每次鍛煉15～20 min。鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度、頻次根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加。(3)營(yíng)養(yǎng)支持：患者入院后24 h內(nèi)由專科護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師共同對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，評(píng)估患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，既往糖尿病患者，指導(dǎo)患者合理飲食，控制血糖，進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，NRS2002≥3分的患者，指導(dǎo)患者口服補(bǔ)充乳清白蛋白，或遵醫(yī)囑進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，吞咽困難嚴(yán)重?zé)o法經(jīng)口進(jìn)食的患者，必要時(shí)給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況。(4)心理支持：患者入院后24 h內(nèi)由?？谱o(hù)士主管醫(yī)生為患者介紹病區(qū)環(huán)境、疾病相關(guān)知識(shí)，預(yù)康復(fù)干預(yù)方案的實(shí)施流程，列舉以往成功案例，增加患者的自信心。對(duì)于術(shù)前存在焦慮抑郁負(fù)性情緒的患者，積極調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，指導(dǎo)患者通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、體育鍛煉、冥想等方式緩解，必要時(shí)請(qǐng)心理衛(wèi)生科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。

1.3觀察指標(biāo) (1)吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)〔6〕在干預(yù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。洼田飲水試驗(yàn)是由日本學(xué)者洼田俊夫于1982 年提出，通過(guò)讓患者飲用30 ml溫水，觀察其所需時(shí)間和嗆咳情況，對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)定，該試驗(yàn)采用5 級(jí)評(píng)分法，1級(jí)為吞咽功能正常；1級(jí)且5 s以上將水咽下或2級(jí)為可疑吞咽障礙；試驗(yàn)評(píng)定3～5級(jí)為吞咽障礙。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表在干預(yù)前、術(shù)后14 d、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；在干預(yù)前及術(shù)后7 d血清白蛋白進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)。NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表〔7〕通過(guò)對(duì)患者體重指數(shù)(BMI)、近期體重變化、攝食變化、疾病嚴(yán)重程度共 4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分并加合總分，總分≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。(3)心理狀態(tài)：采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕在干預(yù)前、出院前、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。SAS、SDS量表均包括20個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分。將量表的20個(gè)條目得分相加，即得到粗分，粗分>40分為有焦慮、抑郁存在。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組吞咽功能比較 干預(yù)前，干預(yù)組〔(1.04±0.04)分〕與對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)得分〔(1.06±0.06)分〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分在術(shù)后14 d〔(2.37±0.59)分〕和術(shù)后1個(gè)月〔(1.67±0.48)分〕均較對(duì)照組〔(3.41±0.94)分、(2.33±1.03)分〕顯著改善(均P<0.05)。

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，干預(yù)組〔(1.88±0.68)分〕與對(duì)照組NRS2002評(píng)分〔(1.77±0.75)分〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組術(shù)后14 d NRS2002評(píng)分〔(2.21±0.72)分〕較對(duì)照組〔(2.73±0.70)分〕有明顯改善(P<0.05)。干預(yù)前，干預(yù)組〔(37.64±0.49)g/L〕與對(duì)照組血清白蛋白〔(37.79±0.31)g/L〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后，干預(yù)組術(shù)后7 d〔(35.39±1.12)g/L〕和術(shù)后14 d〔(37.08±1.07)g/L〕血清白蛋白較對(duì)照組〔(33.02±2.10)g/L、(35.16±1.96)g/L〕有明顯改善(均P<0.05)。

2.3兩組負(fù)性情緒狀況評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分在出院前和術(shù)后1個(gè)月均有顯著改善(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS及SDS評(píng)分比較分)

3 討 論

部分老年喉癌患者在術(shù)前即存在呼吸困難、吞咽困難的癥狀，身體衰弱及營(yíng)養(yǎng)攝入不足等因素導(dǎo)致患者術(shù)前功能儲(chǔ)備不足，加上術(shù)中出血、局部組織損傷、術(shù)后高炎癥反應(yīng)、機(jī)體耗氧增加、言語(yǔ)功能、吞咽功能及呼吸功能的改變等手術(shù)應(yīng)激給老年患者的康復(fù)帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。近年來(lái)，加速康復(fù)外科不斷發(fā)展并在許多專業(yè)中得到了廣泛的應(yīng)用，在降低術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)功能康復(fù)、縮短住院周期等方面有著積極的效果〔9～12〕，然而加速康復(fù)外科的干預(yù)重點(diǎn)主要在術(shù)后階段。研究表明，術(shù)前機(jī)體儲(chǔ)備不足導(dǎo)致術(shù)后死亡率和并發(fā)癥增加，并對(duì)術(shù)后恢復(fù)有著不良影響〔13,14〕。因此，在術(shù)前準(zhǔn)備階段提高老年患者功能狀態(tài)及生理儲(chǔ)備，術(shù)后促進(jìn)患者恢復(fù)至術(shù)前水平，早日回歸工作和生活有著重要的意義。已有研究證明，為老年患者實(shí)施預(yù)康復(fù)干預(yù)能夠促進(jìn)患者功能康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率〔4,15,16〕。多模式預(yù)康復(fù)突破傳統(tǒng)單一的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，增加了營(yíng)養(yǎng)、心理等多個(gè)維度的康復(fù)干預(yù)，更好地改善患者的身體及心理狀態(tài)，從而達(dá)到改善患者預(yù)后，促進(jìn)早日康復(fù)的目的。

老年喉部切除患者神經(jīng)肌肉敏感性下降,加上局部組織缺損，術(shù)后吞咽功能障礙的發(fā)生率高達(dá)50%～75%〔17〕。應(yīng)用預(yù)康復(fù)理念對(duì)喉癌患者吞咽功能康復(fù)有重要作用,有助于減輕患者進(jìn)食刺激性嗆咳、誤吸、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量〔18〕。本研究結(jié)果與Loewen等〔19〕及侯麗敬等〔20〕研究結(jié)果相一致。本研究術(shù)前全面評(píng)估患者的耐力、自理能力、認(rèn)知情況，有針對(duì)性指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸肌功能練習(xí)、下頜抗阻練習(xí)，增加呼吸肌、下頜肌群的功能儲(chǔ)備，術(shù)后早期充分評(píng)估的基礎(chǔ)上督促患者進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)，結(jié)合體位調(diào)節(jié)、食物增稠等策略，幫助患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的能力。

老年喉癌患者多合并基礎(chǔ)疾病，手術(shù)應(yīng)激刺激機(jī)體消耗增加、吞咽功能障礙等因素導(dǎo)致患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良〔21〕。由于手術(shù)部位特殊，患者術(shù)后14天不能經(jīng)口進(jìn)食，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良。趙宏彩等〔22〕研究結(jié)果顯示，喉切除術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率高達(dá)80%。本研究結(jié)果與孫威等〔23〕研究結(jié)果結(jié)果相一致。本研究?jī)?yōu)化老年喉切除患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。術(shù)后通過(guò)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)幫助患者適應(yīng)手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的高消耗狀態(tài)。研究顯示，年齡是影響患者負(fù)性情緒和認(rèn)知的獨(dú)立影響因素〔24〕。老年喉切除患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心預(yù)后、術(shù)后疼痛、溝通受限等因素影響，焦慮、抑郁水平較高。本研究結(jié)果與張?chǎng)?5〕研究結(jié)果相一致。本研究通過(guò)責(zé)任護(hù)士及醫(yī)生的講解幫助患者快速熟悉環(huán)境，對(duì)疾病有充分的認(rèn)知，術(shù)前告知術(shù)后可能出現(xiàn)的生理及功能的改變，幫助患者提前做好心理調(diào)節(jié)。出院前的居家康復(fù)指導(dǎo)，使患者在理論及技能上都得到了提升，增加了患者康復(fù)的信心。

綜上，多模式預(yù)康復(fù)干預(yù)可促進(jìn)老年喉部分切除患者吞咽功能的康復(fù)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)患者早日康復(fù)。本研究中患者功能練習(xí)依從性是未來(lái)研究需要改善的重點(diǎn)。