急診老年膿毒性休克患者近期預后及其影響因素

楊明 張利華

(天津市第五中心醫院急診內科，天津 300450)

膿毒性休克主要是由于多種病原微生物感染觸發炎癥反應，導致促炎/抗炎因子失衡所致的全身炎癥反應綜合征，病情兇險，若未能及時給予有效治療干預，可引起多臟器衰竭，危及患者生命〔1，2〕。膿毒性休克患者氧攝取率降低，可造成組織缺氧，甚至引發心血管痙攣，導致心搏停止，影響患者預后〔3〕。膿毒性休克還可導致線粒體功能紊亂，增強有氧糖酵解，影響機體免疫反應，致使機體處于免疫抑制狀態，增加病死率〔4〕。因此，積極尋找影響急診老年膿毒性休克患者近期預后的相關因素，早期評估病情嚴重程度，并及時采取個體化治療措施，對降低病死率具有重要意義。本研究旨在分析急診老年膿毒性休克患者近期預后情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2021年1月天津市第五中心醫院55例老年膿毒性休克患者，家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合膿毒性休克相關診斷標準〔5〕；②經血培養證實為膿毒性休克；③膿毒性休克患病前免疫功能正常。排除標準：①合并再生障礙性貧血、白血病等血液系統疾病；②合并甲狀腺疾病；③合并嚴重肝腎功能不全；④合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。55例急診老年膿毒性休克患者中男30例，女25例；年齡60～73歲，平均(66.98±3.25)歲；體重指數18～25 kg/m2，平均(21.95±1.49)kg/m2；合并疾病：高血壓31例；糖尿病13例。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2臨床資料 制定臨床資料調查表，記錄患者性別、年齡、體重指數、飲酒史(飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、高血壓史(符合高血壓相關診斷標準〔6〕)、糖尿病史(符合糖尿病相關診斷標準〔7〕)、D-二聚體〔采集患者靜脈血2 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血清，采用免疫比濁法測定血清D-二聚體水平，嚴格按照檢測試劑盒(ACL-TOP生產商：Instrumentation Laboratory Company)說明進行操作〕、乳酸〔采集患者動脈血2 ml，置于乙二胺四乙酸(EDTA)-K2抗凝試管中，顛倒搖晃試管，使血液樣本與抗凝劑充分混合，采用血氣分析儀(ABL800雷度)測定動脈血乳酸含量〕、序貫器官衰竭評估(SOFA)〔8〕(包含呼吸系統、心血管系統、肝臟系統等6個維度，每個維度0～4分，總分24分，評分越高則器官衰竭程度越嚴重)、住重癥監護室(ICU)時間。

1.3預后評估標準 經積極治療后病情持續加重，無治療前途家屬放棄治療或死亡的患者判定為預后不良；經積極治療后痊愈或病情逐漸好轉判定為預后良好。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析；用GraphPad Prism8.0軟件繪制各因素影響急診老年膿毒性休克患者近期預后的森林圖。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 55例急診老年膿毒性休克患者近期預后不良23例(41.82%)。兩組性別、年齡、體重指數、飲酒史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史差異無統計學意義(P>0.05)；預后不良組D-二聚體、乳酸、SOFA評分明顯高于預后良好組，住ICU時間明顯短于預后良好組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2急診老年膿毒性休克患者近期預后的影響因素 將2.1中比較有差異的指標作為自變量(均為連續變量)，將急診老年膿毒性休克患者近期預后作為因變量(1=預后不良，0=預后良好)，經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經多項Logistic回歸分析結果顯示，D-二聚體、乳酸、SOFA評分是急診老年膿毒性休克患者近期預后不良的危險因素(P<0.05)；住ICU時間是急診老年膿毒性休克患者近期預后不良的保護因素(P<0.05)。見表2。急診老年膿毒性休克患者近期預后的影響因素回歸分析森林圖。見圖1。

表2 急診老年膿毒性休克患者近期預后的影響因素回歸分析

圖1 急診老年膿毒性休克患者近期預后的影響因素回歸分析森林圖

3 討 論

盡管近年來器官功能支持及抗感染治療取得長足進步，但膿毒性休克患者病死率仍處于較高水平〔9〕。本研究結果顯示，急診老年膿毒性休克患者近期預后不良發生率較高。因此，積極探尋影響老年膿毒性休克患者近期預后的危險因素并采取對應處理措施尤為重要。

本研究結果顯示，D-二聚體、乳酸、SOFA評分是急診老年膿毒性休克患者近期預后不良的危險因素；住ICU時間是其保護因素。對上述因素進行逐一分析，(1)研究指出，當機體發生膿毒性休克或其他嚴重疾病時，血液中D-二聚體往往呈明顯升高表達〔10〕。D-二聚體是纖維蛋白降解產物，被認為是繼發性纖溶的敏感標志物，D-二聚體高表達提示機體纖溶系統、凝血系統雙重激活，同時可反映機體呈高凝狀態，患者凝血機制紊亂，血小板活化程度升高，致使凝血高凝異常，甚至引發彌漫性血管內凝血，威脅患者生命，增加短期預后不良發生率〔11，12〕。對此建議，臨床密切關注急診老年膿毒性休克患者血清D-二聚體水平，針對血清D-二聚體異常升高的患者及時給予肝素或其他抗凝藥物治療，減輕高凝狀態，改善組織灌注，以降低短期預后不良發生率。(2)諸多研究指出，乳酸水平與膿毒性休克患者病情嚴重程度密切相關，乳酸水平越高者病情越嚴重〔13，14〕。乳酸是機體葡萄糖無氧代謝產物，膿毒性休克發生時，患者可出現不同程度氧合障礙、組織低灌注，致使全身組織呈低氧狀態，增加無氧代謝，顯著增加乳酸量。膿毒性休克患者機體炎癥反應持續失控也可引起機體循環障礙，導致組織氧供不足，促進乳酸分泌，增加乳酸性酸中毒發生率，導致組織功能損傷，影響患者預后〔15〕。此外，乳酸水平過高可將弱堿性體液轉變為酸性，不利于細胞吸收氧氣與營養，影響細胞正常功能；乳酸高表達還可造成肌肉收縮，壓迫血管，引起血流不暢，引起發熱、頭痛等癥狀，進一步增加近期預后不良發生率〔16〕。建議臨床密切關注膿毒性休克患者血乳酸水平，必要時給予連續血液凈化治療以降低乳酸水平，減少乳酸水平過高導致的短期預后不良。

(3)SOFA評分是通過客觀數據描述器官衰竭或障礙，進而檢測器官功能狀態及病情嚴重程度的重要指標，診療過程中動態評估膿毒性休克患者SOFA評分有助于掌握患者病情變化，SOFA評分越高提示患者病情越嚴重，預后也越差。研究表明，SOFA評分對膿毒性休克患者預后具有較好的預測能力〔17，18〕。建議臨床積極采用SOFA評分評估患者病情，準確了解其病情發展情況，調整治療措施，以改善患者預后。(4)ICU是醫院醫療技術力量最雄厚、醫療設備最先進的急救中心，還可為患者提供24 h不間斷、全方位治療監護干預，可在第一時間發現患者異常生命體征，便于對患者實施搶救措施，以逆轉臟器功能障礙，挽救患者生命，減少短期預后不良。因此，建議在經濟允許情況下，適度延長住ICU時間，為患者提供更加完善的醫療條件，一定程度上改善患者短期預后。綜上，D-二聚體、乳酸、SOFA評分是急診老年膿毒性休克患者近期預后不良的危險因素，住ICU時間是急診老年膿毒性休克患者近期預后不良的保護因素，未來臨床可針對上述因素積極采取對應干預措施，以降低老年膿毒性休克患者近期預后不良發生率。