同伴教育及運動療法對老年糖尿病周圍神經病變患者生活質量的影響

黃琨 鄧宗娟 張玨 鐘玉南

(萍鄉市中醫院內分泌科,江西 萍鄉 337000)

糖尿病周圍神經病變是糖尿病的一種常見并發癥，主要臨床特征為遠端敏感性降低，是造成糖尿病患者足部潰瘍最重要的危險因素，具有較高的發病率和死亡率。10%～15%的糖尿病患者在確診時會發現患有周圍神經病變，10年后有高達50%的患者被發現患有周圍神經病變〔1，2〕。在糖尿病周圍神經病變治療中，運動療法相對于電療法和其他理療方法更有效，且有監督的運動療法能改善血糖控制，減少炎癥，能有效減少糖尿病周圍神經病變患者腿部肌肉松弛，提高肌肉力量和質量〔3〕。同伴教育是目標群體個人向同齡人提供信息、培訓或相關資源的一種策略手段，作為一種低成本的干預療法被廣泛應用于臨床〔4〕。本研究旨在探究同伴教育及運動療法對老年糖尿病周圍神經病變患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取萍鄉市中醫院分泌科于2018年10月至2020年10月收治的老年糖尿病周圍神經病變患者66例，按隨機數字表法分為兩組，對照組33例，男19例，女14例，平均年齡(69.36±4.36)歲，糖尿病病程(8.53±3.98)年，采用單純運動療法進行治療。實驗組33例，男20例，女13例，平均年齡(68.78±4.65)歲，糖尿病病程(8.39±3.65)年；采用同伴教育聯合運動療法進行治療。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，本研究已經過該院倫理委員會嚴格審查并給予通過。納入標準：(1)符合老年糖尿病〔5〕相關診斷標準和糖尿病神經病變〔6〕的相關診斷，且經臨床診斷為糖尿病周圍神經病變；(2)年齡60～89歲；(3)肝腎功能未見明顯異常。排除標準〔7〕：(1)患者因其他原因產生的周圍神經病變；(2)患者既往或目前患有中樞或外周神經系統疾病；(3)患者在近1個月接受抗感染、抗腫瘤及免疫抑制劑等藥物治療；(4)患者無法完成運動療法的相關治療；(5)患者伴隨嚴重肝腎功能損傷或有凝血功能障礙等。

1.2藥物及治療方法 對照組：針對老年患者選擇的運動療法主要以慢跑或體操等輕體力運動為主。(1)初期進行體操訓練：先保持坐姿，讓患者呈兩手抱頭姿勢，然后緩慢舉起雙臂后再緩慢放下，保持3～5次/min；雙腿交叉，緩慢抬升，速度維持在5～8次/min；然后站起，維持雙手叉腰姿勢，雙腳交替抬起盡量抬高后緩慢放下，速度保持在7～10次/min；繼續維持站立雙手叉腰姿勢，進行左右半轉體運動，雙腿交叉纏繞運動，6～10次/min，做上述動作時，配合動作進行深呼吸，每天進行5 min左右鍛煉。(2)中后期時進行步行或慢跑運動：根據患者自身情況選擇適合自身的鍛煉方式，距離根據自身情況進行調整，1～3 km/d，1次/w，后可根據適當增加鍛煉次數及距離，避免患者獨自訓練運動，確保在運動過程中無眩暈、胸痛、下肢麻木或疼痛出現。連續進行3個月訓練。實驗組：在對照組基礎上進行同伴教育。操作流程：(1)對實驗組進行隨機分組，每4～8人一組(可根據同時住院人數多少做出相關調整)，由推薦或自薦選出小組長，組長入選要求：確診為糖尿病周圍神經病變，血糖控制穩定，語言溝通表達能力、人際交往組織能力很強，有充足時間并自愿為同伴提出幫助。(2)培訓組長：由經過專科培訓過的醫生及兩名護士對選出的組長進行培訓，培訓內容包括：糖尿病相關知識(糖尿病的飲食、藥物；周圍神經病變等各種并發癥的危害及防治；自我監測的原則和方法；心理干預及生活指導等，最重要的是運動療法的開展與實施)；同伴教育的目的和意義，組長的工作職能及自我健康管理的意義等。培訓為期2 w，2次/w，1.5 h/次，培訓方式以同一組人員采取集體培訓和單獨輔導，采用幻燈、圖片、健康教育小冊子等形式進行。(3)同伴教育的實施共分兩個階段，第一階段：小組成員每周進行一次組員活動，時間安排盡量配合大部分成員，為期6 w，以互相交流的方式對糖尿病及周圍神經病變等疾病的相關知識進行加深了解，包括飲食和用藥方面的知識，并分享在運動療法方面的進展程度及出現意外情況的處理措施等。第二階段：每2 w進行一次室外活動，由每組組長確定時間與主題，組織慢走、體操或太極等戶外集體鍛煉，并在每次活動中交流病情變化情況，互相鼓勵。2 h/次，有專業醫務人員從旁協助，對室外活動進行指導，保證活動實施。總治療時間為3個月。

1.3觀察指標 (1)臨床療效〔8〕，顯效：患者臨床癥狀完全消失，膝反射和腱反射恢復正常，神經傳導速度恢復至正常范圍；有效：患者體征明顯減輕，膝反射和腱反射部分恢復，神經傳導速度上升3～5 m/s；無效：未達到上述兩種標準要求。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(2)治療前后患者的密歇根糖尿病周圍神經病變評分〔9〕變化情況：最高分為46分，與神經病變程度呈正比。(3)神經傳導速度變化情況：治療前后患者采用肌電圖機檢測儀進行神經電生理檢查法測定兩組正中神經、腓總神經的感覺神經傳導速度(SCV)及運動傳導速度(MCV) ，并記錄相關數值進行對比。(4)患者血糖變化及控制情況：監測患者治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)及糖化血紅蛋白(HbA1c)變化情況。(5)對比治療后兩組生活質量水平評分：采用糖尿病患者特異性生活質量量表(DSQL)〔10〕對患者治療前后生活質量水平進行評價，共包括4個維度，27個條目，分值與生活質量呈反比例關系。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 治療后，實驗組臨床總有效率〔31例(93.94%)；顯效19例(57.58%)、有效12例(36.36%)、無效2例(6.06%)〕高于對照組〔25例(75.76%)；顯效14例(42.42%)、有效11例(33.33%)、無效8例(24.24%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.243,P=0.039)。

2.2兩組血糖變化及控制情況 治療前，兩組FBG、PBG及HbA1c水平無明顯差異(P>0.05)，治療后兩組均顯著下降，且實驗組下降程度更大(P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前后神經傳導速度比較 治療前，兩組正中神經、腓總神經的SCV及MCV無明顯差異(P>0.05)，治療后，兩組均明顯上升，且實驗組明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組密歇根糖尿病周圍神經病變評分比較 治療前，對照組與實驗組評分〔(16.36±2.13)、(16.21±2.25)分〕無明顯差異(t=0.13，P=0.90)，治療后，對照組、觀察組〔(10.31±1.21)、(7.32±1.26)分〕差異有統計學意義(t=7.95，P=0.00)。

2.5兩組生活質量比較 治療前，對照組、觀察組總評分〔(94.32±4.13)、(93.98±3.65)分〕及各維度評分無明顯差異(P>0.05)，治療后，對照組、觀察組總評分〔(64.29±3.56)、(43.25±3.41)分〕明顯下降(t=6.63，P=0.00)，且各維度評分明顯下降，實驗組下降幅度更大(P<0.05)，見表3。

表1 兩組治療前后血糖水平比較

表2 兩組治療前后神經傳導速度比較

表3 兩組生活質量比較分,n=33)

3 討 論

糖尿病周圍神經病變被定義為排除其他病因后，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙的臨床癥狀。病理機制與高血糖、高脂血癥、胰島素抵抗及蛋白質分解代謝有關，高血糖能引起背根神經節、軸突和雪旺細胞等氧化應激及神經傳導障礙、神經血管功能障礙、細胞凋亡和感覺缺陷等最終導致周圍神經損傷〔11〕。有研究推測〔12〕，通過運動療法能夠改善糖尿病的微血管因素，促進血液流向周圍神經，控制血糖水平，改善患者步態功能。同伴教育通過為糖尿病周圍神經病變患者創建一個可以共同交流的平臺，所有患者彼此監督鼓勵，幫助患者敞開心扉，表達自己內心情緒，釋放壓力，且能及時根據自己鍛煉進程，糾正自己鍛煉的誤區等，進而緩解患者內心不良情緒，提高患者自我效能感，促進患者能夠更自主管理自身行為及病情的恢復〔13〕。

有研究表明〔14〕，強化血糖和HbA1c控制能有效降低糖尿病并發癥的發生，且當HbA1c控制在7以內時，能有效降低周圍神經病變的發病率，提示同伴教育及運動療法相較于單純運動療法更能降低老年糖尿病患者的血糖水平，并加以控制，降低相關并發癥的發生及周圍神經病變再發風險。治療后，兩組正中神經、腓總神經的SCV及MCV均呈現明顯加快，與張燕等〔15〕的研究結果保持一致，可能與運動療法加快患者血流灌注，促進機體神經傳導功能恢復有關，提示實驗組治療方案更能促進患者神經功能恢復，提升患者神經及運動傳導速度。針對患者周圍神經病變評分提示實驗組周圍神經病變程度改善更大。實驗組治療方案能更顯著改善患者生活質量，幫助患者更好適應生活。