經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭治療中的應(yīng)用效果

卞鋒全

(泰興市人民醫(yī)院，江蘇 泰興 225400)

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)多發(fā)于老年人群，病程較長，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢，且病情極易反復(fù)發(fā)作，引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭(Ⅱ-RF)，致使患者出現(xiàn)呼吸困難、氣短等癥狀，甚至威脅患者生命〔1〕。無創(chuàng)呼吸機(jī)是治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者基礎(chǔ)且有效的方法，可快速改善患者通氣狀況，減輕呼吸困難癥狀，緩解病情，但該治療方式可引起人機(jī)對抗、口鼻干燥、胃脹氣、面罩壓傷、誤吸等并發(fā)癥，影響臨床效果〔2〕。近年來，經(jīng)鼻高流量氧療在臨床廣泛應(yīng)用，可對吸入氣體進(jìn)行加濕、加溫處理，患者可自由呼吸、飲食，更加符合人體生理要求，且具有供氧濃度精確、可高濃度給氧、高送氣流量的優(yōu)勢，可有效改善患者通氣和供氧功能〔3〕。本研究擬對比分析上述兩種治療方式在老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月至2021年6月泰興市人民醫(yī)院100例慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為HFNC組與無創(chuàng)呼吸機(jī)組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢阻肺急性加重相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，且經(jīng)肺功能、影像學(xué)檢查確診；(2)符合Ⅱ-RF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；(3)輕中度患者；(4)呼吸道結(jié)構(gòu)正常；(5)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(6)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)性氣道分泌物排出困難；(2)呼吸暫停、心搏驟停導(dǎo)致窒息或意識(shí)喪失；(3)合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭；(4)反應(yīng)遲鈍、心率<50次/min；(5)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；(6)無自主呼吸，不能配合經(jīng)鼻高流量氧療。HFNC組男29例，女21例；年齡60～79歲，平均(67.35±3.12)歲；慢阻肺病程2～13年，平均(7.58±2.37)年；體重指數(shù)18～25 kg/m2，平均(21.59±1.02)kg/m2；受教育程度：小學(xué)29例，初中、高中18例，高中以上3例。無創(chuàng)呼吸機(jī)組男27例，女23例；年齡60～78歲，平均(67.28±3.26)歲；慢阻肺病程2～14年，平均(7.63±2.41)年；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(21.64±1.10)kg/m2；受教育程度：小學(xué)27例，初中、高中19例，高中以上4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組均給予(1)抗感染：取3.75 g哌拉西林他唑巴坦(華北制藥集團(tuán)北元有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100062，規(guī)格：1.25 g)加入20 ml氯化鈉注射液充分溶解后，加入100 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液，靜脈滴注，滴注時(shí)間≥30 min，每8 h一次或每12 h一次；(2)解痙平喘：取200 mg多索茶堿(BIOLOGICAL ITALIA LABORATORIES S.R.L，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20170323，規(guī)格：10 ml∶0.1 g)加入50 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋，緩慢靜脈泵注，4.2 ml/h，每12 h一次；(3)祛痰：取4 mg溴己新(廣州一品紅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051532，規(guī)格：4 mg)加入100 ml濃度為5%的葡萄糖注射液稀釋，靜脈滴注，2次/d；(4)自主呼吸較慢時(shí)(如低于16次/min)給予興奮呼吸：取9 mg洛貝林(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021342，規(guī)格：1 ml∶3 mg)+1.125 g尼可剎米(遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41021044，規(guī)格：1.5 ml∶0.375 g)加入50 ml濃度為0.9%的氯化鈉注射液稀釋，靜脈泵注，4.2 ml/h，每12 h一次。(5)如氣喘明顯、雙肺聞及明顯哮鳴音提示氣道痙攣或水腫明顯時(shí)，加用40 mg甲潑尼龍(Pfizer Manufacturing Belgium N.V.進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20170197，規(guī)格：40 mg)加入100 ml濃度為0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注，1～2次/d。

1.2.1HFNC組 采用經(jīng)鼻高流量氧療，采用沈陽邁思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為HUMID-BM的高流量呼吸濕化治療儀，依據(jù)患者個(gè)體情況選擇合適規(guī)格的鼻塞，使用時(shí)將儀器加溫至37℃，吸入氧濃度為30%，可按照患者病情適度調(diào)節(jié)氧氣濃度，氧氣流量：40～60 L/min，將患者血氧飽和度(SpO2)維持在92%以上。每次通氣治療時(shí)間為8 h，間歇15～30 min。

1.2.2無創(chuàng)呼吸機(jī)組 采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，采用德國萬曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為VENTImotion 2的無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)模式：S/T，采用口鼻面罩通氣治療，初始參數(shù)：吸氣壓力8～10 cmH2O，呼氣壓力4 cmH2O，呼吸頻率12～16次/min，氧流量8～10 L/min，依據(jù)患者耐受程度適當(dāng)調(diào)整上述參數(shù)。每次通氣治療時(shí)間為6 h，間歇15～30 min。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：記錄兩組呼吸困難緩解時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、住院時(shí)間。(2)血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x(東莞鍵威醫(yī)療器械有限公司，DH-1830)監(jiān)測兩組治療前、治療24 h動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血pH值、SpO2。(3)舒適度：治療24 h，采用Kolcaba研制的舒適狀況量表(GCQ)〔6〕評估兩組治療舒適度，該表包含4個(gè)維度，即社會(huì)、心理、環(huán)境及生理，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用4級評分法，總分112分，分值越高表明舒適度越佳。(4)并發(fā)癥及終止治療率：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥(胃脹氣、面罩壓傷、口干)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床指標(biāo)比較 兩組呼吸困難緩解時(shí)間、呼吸支持時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2兩組治療前、治療24 h血?dú)庵笜?biāo)比較 治療24 h，兩組PaCO2水平低于治療前，PaO2、動(dòng)脈血pH值、SpO2水平均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、治療24 h血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3兩組舒適度比較 治療24 h，HFNC組GCQ評分為(89.62±3.61)分，無創(chuàng)呼吸機(jī)組為(72.58±4.25)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=21.606，P<0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥及終止治療率比較 HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(4.00%)；胃脹氣、口干均1例〕低于無創(chuàng)呼吸機(jī)組〔9例(18.00%)，其中胃脹氣2例、面罩壓傷4例、口干2例〕；終止治療率〔1例(2.00%)〕低于無創(chuàng)呼吸機(jī)組〔8例(16.00%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.005、4.396，P=0.025、0.036)。

3 討 論

現(xiàn)階段，慢阻肺的病因尚未完全明確，多數(shù)與吸煙、化學(xué)物質(zhì)、有害顆粒吸入、呼吸道感染等因素有關(guān)〔7〕。氣道阻塞、氣流受限是老年慢阻肺急性加重期患者主要病理改變，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度二氧化碳潴留、缺氧癥狀，引發(fā)Ⅱ-RF，危及患者生命。積極采取相關(guān)治療措施，改善患者通氣功能是治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者的關(guān)鍵。

無創(chuàng)呼吸機(jī)是臨床治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者常用的機(jī)械通氣方式，治療過程中無需建立人工氣道，具有簡便、靈活的特點(diǎn)，易于被患者接受，治療過程中采用面罩吸氧的方式可達(dá)到更高的吸入氧濃度，快速改善患者臨床癥狀〔8，9〕。HFNC吸氧治療裝置由鼻塞系統(tǒng)、專業(yè)加溫加濕系統(tǒng)、高流量輸出裝置三大部分組成，其專業(yè)加溫加濕系統(tǒng)可提供舒適的溫度及濕度，可有效減少對鼻咽部刺激，保護(hù)氣道纖毛黏液系統(tǒng)功能，有利于痰液稀釋排出，增加患者舒適度〔10，11〕。本研究結(jié)果顯示，HFNC與無創(chuàng)呼吸機(jī)均可快速改善老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者呼吸困難癥狀，獲得良好臨床效果。

PaCO2、PaO2、動(dòng)脈血pH值、SpO2是臨床常見血?dú)庵笜?biāo)，可準(zhǔn)確反映人體呼吸功能及酸堿平衡狀態(tài)〔12〕。本研究結(jié)果提示HFNC在改善老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者血?dú)庵笜?biāo)方面效果與無創(chuàng)呼吸機(jī)相當(dāng)。分析其原因，HFNC具有穩(wěn)定的供氧性能，可提供21%～100%恒定氧濃度，同時(shí)其密閉導(dǎo)管可輸送最大達(dá)60 L/min流量的空氧混合氣體以產(chǎn)生輕度持續(xù)氣道正壓、沖刷減少呼氣末殘留在鼻咽部的含有較高濃度二氧化碳的呼出氣體，增加呼氣末肺容積，減少無效腔通氣，提升通氣功能，改善血?dú)庵笜?biāo)〔13，14〕。

本研究結(jié)果還提示與無創(chuàng)呼吸機(jī)相比，HFNC治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者可減少并發(fā)癥，降低終止治療率。究其原因，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療過程中所使用的面罩可增加患者拘束感，對于有幽閉恐懼癥患者會(huì)導(dǎo)致恐懼感，由于頻繁咳嗽、不會(huì)配合及靈敏度設(shè)置不合理可導(dǎo)致明顯的人機(jī)對抗，增加患者的恐懼和抵制情緒，甚至對鼻翼及鼻部周圍皮膚產(chǎn)生壓迫損傷，面罩還可對患者進(jìn)食、飲水產(chǎn)生直接影響，增加胃脹氣發(fā)生率〔15〕，嚴(yán)重的導(dǎo)致治療中止。而HFNC吸氧裝置保持濕化用水的密閉性、加溫加濕的連續(xù)性，有效避免氣道水分流失、呼吸道分泌物黏稠聚積，增加肺部順應(yīng)性，提高治療舒適度〔16〕。HFNC利用鼻塞實(shí)施氧療，無需面部加壓，患者可自由呼吸、說話，不影響患者進(jìn)食、飲水，從而減少相關(guān)并發(fā)癥，且具有良好舒適性。此外，HFNC治療過程中對吸入氣體充分加溫、加濕，減少傳統(tǒng)吸氧裝置導(dǎo)致的口鼻腔干燥及氣道黏膜損傷〔17，18〕，能有效促進(jìn)痰液排出，減輕氣道阻力，改善通氣和氧合功能，降低終止治療率。

綜上，HFNC與無創(chuàng)呼吸機(jī)均為治療老年慢阻肺急性加重期合并Ⅱ-RF患者的有效方法，可快速緩解患者呼吸困難癥狀，改善血?dú)庵笜?biāo)，縮短呼吸支持及住院時(shí)間，其中HFNC舒適度較高，治療終止率較低，且并發(fā)生較少。