老年直腸腫瘤患者TAMIS與TEM治療的價值

趙玥 黃孟麟 盧勇 汪昭民

(武漢市第八醫院肛腸科，湖北 武漢 430000)

直腸腫瘤發病率較高，且主要以老年人群為主。目前對于直腸腫瘤的治療首選仍是手術治療。經肛內鏡微創手術(TEM)于1983年首次被國外學者所創立和使用，TEM克服了傳統手術對于暴露存在困難的問題，能夠達到直腸中上段。從理論層面分析，TEM能夠做到對于距離肛門緣25 cm以內的所有直腸腫瘤進行切除，其主要優點在于具有清晰的手術視野、直腸腫瘤切除率較高、術后并發癥較少等，同時對于早期直腸癌及良性腺瘤均具有較好的臨床治療效果〔1〕。TEM雖具有比較可觀的治療效果，然而在實際應用過程中發現，TEM需要專業且昂貴的內鏡設備支持，故而在許多醫院難以推廣。有學者于2009年提出了經肛微創手術(TAMIS)對直腸腫瘤進行治療〔2〕，該手術方法無需昂貴的內鏡作為技術支持，但與TEM方法對直腸腫瘤的治療是否存在同等獲益報道較少，本研究旨在探討老年直腸腫瘤患者TEM與TAMIS的治療價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析武漢市第八醫院2019年1月至2020年6月收治的80例直腸腫瘤患者臨床資料，其中男44例，女36例；年齡60～75歲。納入標準：(1)經內鏡及影像學相關檢查確診為直腸腫瘤，且距離肛門緣距離小于15 cm；(2)單發腫瘤；(3)均由同一外科團隊完成手術；(4)腺癌分期符合美國癌癥聯合會分期中Tis期或T1期〔3〕；(5)臨床資料及病理資料完整。排除標準：(1)手術治療前已進行化療；(2)術前已發生遠處或淋巴結轉移；(3)術前麻醉等級評估為Ⅳ級及以上〔4〕；(4)手術過程中轉其他手術方式；(5)臨床資料及病理資料缺失。所有患者根據手術方法不同分為對照組和觀察組各40例，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究所有患者及家屬知情同意并簽署同意書，同時本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1)Fisher概率確切法

1.2方法 兩組均采用經肛門手術。體位選擇時，當患者腫瘤位于直腸前壁時，選取為折刀位，患者腫瘤位于其他部位時，選取截石位。對照組給予TAMIS，相關手術步驟參考相關文獻進行〔5〕：(1)采用擴肛器將患者肛門擴開，再將腹腔鏡操作轉換器置入并進行固定，將操作轉換器與肛門周圍皮膚進行一定的縫合并加壓，同時在腸腔上方放置一定的凡士林紗布，可進一步有效避免氣腹漏氣。而后建立氣腹并維持，壓力為10～12 mmHg。(2)將腫瘤完全暴露于視野中，再采用電凝鉤對腫瘤切緣進行相關標記，切緣距離保持與腫瘤邊緣1 cm左右。將1∶10 000腎上腺素生理鹽水注射液注射入黏膜下，將腫瘤抬舉起。(3)沿切緣完整切除腫瘤，將切下來的腫瘤標本及環周切緣一并送快速冰凍切片，行病理學檢查。(4)將創面采用倒刺線以連續縫合的形式進行縫合，手術結束。觀察組給予TEM，相關手術步驟參考相關文獻進行〔6〕：采用擴肛器將患者肛門擴開，再將身長約為25 cm直腸鏡置入，而后建立氣腹并維持，壓力為10～12 mmHg。其余手術步驟與對照組操作相同。

兩組在手術過程中，如果發現腫瘤在進行黏膜下注射后無法進行抬舉時，則需進行直腸的次全層或全層切除，進一步確保切緣的陰性。術中快速冰凍切片檢查時，若結果提示切緣仍為陽性，則進行追加手術。

1.3觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標，主要包括：手術時間；術中出血量；肛門首次排氣時間；術后首次進食食物時間；肛門疼痛評分；住院時間；總治療費用等。(2)比較兩組術后3個月肛門功能分級。采用肛門失禁Kirwan分級系統進行肛門功能分級：肛門完全失禁為Ⅴ級;經常糞便污染為Ⅳ級;偶有糞便污染為Ⅲ級;對排氣無法控制為Ⅱ級;控便控氣均較好為Ⅰ級〔7〕。(3)比較兩組術后短期并發癥情況，主要包括：發生類型、例數及處理情況。(4)采用電話或門診方式對兩組進行隨訪，詳細記錄腫瘤復發及轉移情況。隨訪截止時間為2021年10月。

1.4統計學方法 采用SPSS26.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法及M-WU檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標比較 兩組均順利完成手術，無術中死亡等情況發生。術后所有患者病理學標本檢查結果示切緣為陰性。兩組術中出血量、肛門首次排氣時間、術后首次進食食物時間、肛門疼痛評分及住院時間差異均無統計學意義(均P>0.05)；對照組手術時間及總治療費用均低于觀察組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2兩組術后3個月肛門功能分級 對照組與觀察組肛門功能分級(Ⅴ級0 vs 0例、Ⅳ級0 vs 0例、Ⅲ級1 vs 2例、Ⅱ級3 vs 1例、Ⅰ級36 vs 37例)差異無統計學意義(χ2=0.608,P=0.495)。

2.3兩組術后短期并發癥情況比較 對照組并發癥發生率為7.50%(3/40)，其中2例術后發生畏寒、發熱情況，確診為膿毒血癥，在經過血培養后確診為大腸埃希菌感染，給予抗感染對癥治療后病情好轉；1例因患者合并有前列腺增生，在術后發生尿潴留情況，在進行導尿及膀胱訓練2 d后病情好轉。觀察組并發癥發生率為10.00%(4/40)，其中2例術后發生會陰部感染情況，經抗感染治療后病情好轉；2例術后2 d時發生肛門失禁情況，在經過肛門功能相關訓練后于第5天病情好轉。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.732，P>0.05)。

2.4兩組隨訪情況比較 兩組術后均獲得隨訪，對照組隨訪時間為(17.37±4.55)個月，觀察組為(16.89±3.74)個月，兩組差異無統計學意義(t=0.515，P>0.05)。隨訪時對照組1例腫瘤復發，復發位置為原有位置，且為局部腫瘤，直徑為0.5 cm，距離肛門緣11 cm，再次行內鏡下手術治療，病理結果提示為管狀腺瘤。觀察組中2例發生腫瘤復發及轉移，1例同樣為管狀腺瘤患者復發，且為局部腫瘤，直徑為0.4 cm，距離肛門緣13 cm，病理結果提示為管狀腺瘤；另1例為低分化腺癌患者，術后半年行MRI檢查提示腸系膜淋巴結發生轉移，行腹腔鏡下直腸癌根治術，送檢14枚淋巴結，其中2枚陽性。兩組術后腫瘤復發及轉移發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著體檢的全民普及及人民群眾對于健康的意識增高，消化內鏡的檢查已較為普遍，因此對于消化道早期的癌變及癌前病變檢查率逐年升高。一旦直腸發生腫瘤病變，患者均會第一時間進行相關處理，然而對于距離肛門緣5 cm以上的腫瘤，其治療仍較為困難，目前主要治療方法包括傳統開腹、腹腔鏡、TEM等〔8～14〕。對于傳統開腹手術而言，其創傷較大，患者術后恢復較慢，住院時間相對較長，且治療費用較高，開腹手術后患者生命質量低，已逐漸不被廣泛應用。腹腔鏡手術雖創傷較小，但在術中定位存在一定困難，且術后吻合口發生瘺的概率較大。TEM要求昂貴的手術設備作為支撐，同時安裝過程耗時較長，且手術視野相對固定，經歷數年仍未見顯著的改善，推廣困難。內鏡下黏膜切除術及剝除術手術操作要求高，同時術后腸道穿孔和出血的發生率較高，部分患者存在再次開腹治療的風險〔15,16〕。近年來，隨著醫療設備的不斷更新和發展，臨床中已將TAMIS逐漸應用，該手術方法無需特殊設備的支撐，采用常規鏡子即可完成手術治療，且安裝簡便，耗時斷，治療費用也較低，未來推廣應用的空間較大。

TAMIS首次由國外學者Atallah等〔17〕開展，主要用于良性疾病治療，隨著技術的不斷更新和成熟，目前已將TAMIS逐漸應用于早期癌及局部腫瘤的治療。TAMIS的手術適應證主要包括以下幾個：(1)巨大息肉，對于病變直徑超過2 cm的巨大息肉，特別是平坦的，該手術能夠一次性的進行完全切除。(2)早期癌，對于病變局限于黏膜層，同時無淋巴結轉移的，經過TAMIS治療，能夠達到外科手術同等治療效果。(3)黏膜下腫瘤，對于經過相關檢查確診為間質瘤、脂肪瘤等，同時病變未累及到肌層，直徑小于2 cm的，可采用TAMIS進行治療。(4)對于疑似有淋巴結轉移，但僅局限于黏膜下層的癌，患者對于經腹手術方式拒絕，可視為相關適應證〔18〕。TAMIS具有自身獨特的優點，TAMIS具有良好清晰的手術視野，同時在手術操作過程中空間相對較大，能夠有效避免筷子效應的干擾，同時設備的安裝和使用簡便，手術時間短，能夠避免長時間的氣腹所導致菌群移位。故而在患者進行手術前完善腸道相關準備，手術過程盡可能縮短時間，能夠減少感染的發生〔19〕。手術過程中所采用的黏膜下注射，能夠有效暴露出腫瘤，使得切除達到完整切除，但對于間質瘤或是神經內分泌腫瘤，在進行黏膜下注射后，抬舉效果不明顯，此類患者往往需要進行次全層或全層切除，對于處于腹膜反折上方的病變，應盡量給予次全切，避免引發腸道穿孔而造成感染。若在切除過程中出現腸道穿孔，在進行腔內修補后，通常情況下并不會增加并發癥的發生。既往已有研究顯示〔20,21〕，在手術過程中突破黏膜層進入腹腔后，并不會增加并發癥發生率，故而無需轉開腹手術。肛門失禁是直腸癌患者經腹手術后常見的并發癥〔22〕，而TAMIS及TEM治療后肛門功能受損的發生率較低，既往研究顯示〔23〕，TEM術后約29%的患者發生肛門功能受損的情況，但大多數能夠自行恢復。本研究中7例存在肛門功能受損的表現，考慮原因主要在于使用擴肛器及安裝鏡子過程中對于肛門的過度牽扯，造成了肛門內括約肌的損傷，致使肛門功能受到影響。

既往多項研究顯示〔24～28〕，TEM后，直腸癌患者的復發率約為4.1%，TAMIS后，復發率為2.7%。相較于傳統開腹手術而言，TEM及TAMIS過程中，對于原有的解剖結構影響較小，即使發生了腫瘤的復發或轉移，其后續治療相對容易。手術中切緣的陽性與腫瘤的復發存在顯著相關性，故而對于手術過程匯總，需嚴格按照標記線進行完整切除，而后根據術中冰凍切片結果進行后續手術，能夠進一步確保切緣的陰性。

綜上，對于老年直腸，TAMIS及TEM均能夠取得同等的臨床獲益，且TAMIS無需專用昂貴設備的支撐，手術時間短，術后肛門功能損傷較輕，總治療費用低。