老年急性腦梗死患者并發腦微出血影響因素

郝佳佳 周沛萱 丘惠嫦

(廣州市第一人民醫院全科醫學科，廣東 廣州 510180)

急性腦梗死發生時顱內血管發生病變，血管通透性增加，可引起多種腦血管并發癥，包括腦微出血。研究顯示，急性腦梗死患者發生腦微出血后血液外漏形成腦微出血病灶，可引起血塊占位效應，對周圍神經組織產生壓迫，致使患者出現失語、偏癱、帕金森病認知障礙、意識不清等癥狀〔1，2〕。同時，腦微出血發生時血液還可分解、釋放壞死物質，加重老年急性腦梗死患者周圍腦組織水腫，增高顱內壓，引起頭暈、惡心、頭痛癥狀，甚至引發呼吸循環衰竭，危及患者生命〔3，4〕。因此，積極尋找影響老年急性腦梗死患者發生腦微出血的相關因素，并及時采取對應處理措施，預防腦微出血的發生，對改善患者預后具有重要意義。本研究旨在分析老年急性腦梗死患者腦微出血的發生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年10月廣州市第一人民醫院105例老年急性腦梗死患者，均簽署知情同意書。納入標準：(1)急性腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔5〕中相關診斷標準；(2)經CT掃描、磁共振成像(MRI)檢查確認存在梗死灶；(3)發病72 h內入院就診。排除標準：(1)既往有動脈瘤、海綿狀血管瘤等全身出血傾向性疾病史；(2)既往有腦外傷、腦炎病史；(3)合并腦血管畸形；(4)入院前已接受溶栓治療；(5)合并惡性腫瘤、呼吸衰竭、腎衰竭等其他重癥疾病。其中男62例，女43例，年齡60～74歲，平均(67.03±2.61)歲；體重指數19～26 kg/m2，平均(22.11±1.26)kg/m2；入院時美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分〔6〕15～29分，平均(21.81±3.28)分；合并疾病：糖尿病19例，高血壓49例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2臨床資料 調查員制定臨床資料調查表，記錄患者性別、年齡、體重指數、入院時NIHSS評分(患者入院時，采用NIHSS量表評估患者神經功能缺損狀況，包含凝視、上肢運動、意識水平等15個條目，總分42分，評分越高神經缺損程度越重)、急性腦梗死病史、飲酒史(飲酒時間超過5年，且平均每天飲酒量≥40 g)、吸煙史〔吸煙指數(每日吸煙量×吸煙年限)≥200〕、糖尿病(采集患者非同日2次指尖血，經歐姆龍215型血糖儀檢測空腹血糖及餐后2 h血糖，非同日2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L判定為有糖尿病)、高血壓(非同日經歐姆龍HEM-7130型血壓儀檢測顯示連續2次收縮壓>140 mmHg或舒張壓>90 mmHg判定為有高血壓)、血漿同型半胱氨酸〔Hcy,采集患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，采用熒光免疫快速血藥濃度測定儀(雅培公司)檢測血漿Hcy水平〕、血清β淀粉樣蛋白〔β-AP,取待測靜脈血標本，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清β-AP水平，嚴格按照檢測試劑盒(上海華大科技)說明進行操作〕、抗血小板治療。

1.3腦微出血判定標準 患者入院3 d內接受MRI掃描檢查，采用8通道頭部正交線圈，行磁敏感加權成像(SWI)序列掃描，掃描參數：重復時間(TR)=50 ms，回波時間(TE)=40 ms，視野(FOV)=220 mm×180 mm，矩陣=220×180，層數=120，層厚=0.8 mm，翻轉角度=10°。掃描完成后將所得資料傳送至后處理工作站，由資深影像科醫師及神經科醫師閱片，觀察腦微出血發生情況。將存在腦微出血病灶的急性腦梗死患者納入發生組，將無腦微出血病灶的急性腦梗死患者納入未發生組。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析；采用GraphPad Prism8.0軟件繪制各因素影響老年急性腦梗死患者發生腦微出血的森林圖。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 105例老年腦梗死患者中發生腦微出血41例(39.05%)。兩組性別、年齡、體重指數、入院時NIHSS評分、急性腦梗死病史、飲酒史、吸煙史、糖尿病、抗血小板治療差異無統計學意義(P>0.05)；發生組高血壓、血漿Hcy水平、血清β-AP水平與未發生組比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2老年急性腦梗死患者發生腦微出血的影響因素 將2.1中比較有差異的指標作為自變量并賦值，其中高血壓：1=是，0=否；將老年急性腦梗死患者腦微出血發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經單項Logistic回歸分析后，將P值放寬至<0.1，納入符合條件的因素，經多項Logistic回歸分析結果顯示，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發生腦微出血的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。老年急性腦梗死患者腦微出血的影響因素回歸分析森林圖見圖1。

表2 老年急性腦梗死患者發生腦微出血的影響因素回歸分析

圖1 老年急性腦梗死患者腦微出血的影響因素回歸分析森林圖

3 討 論

腦微出血是老年急性腦梗死患者常見并發癥，患者血管周圍含鐵血黃素沉積，可破壞腦白質微結構完整性，降低患者信息處理速度、影響記憶功能〔7〕。本研究結果顯示，老年腦梗死患者腦微出血發生率較高。因此，積極探尋老年腦梗死患者腦微出血發生的相關因素并及時采取對應處理措施尤為重要。本研究結果顯示，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發生腦微出血的危險因素。對上述因素進行逐一分析，(1)研究指出，腦微出血檢出最多的部位為基底-丘腦，而皮質-皮質下區、腦干、小腦部位較少，這與高血壓腦出血常見出血部位較為吻合〔8，9〕。高血壓患者血壓長期處于高水平狀態，易引起微小動脈管壁發生脂質玻璃樣改變，進而誘發微動脈瘤，導致微小動脈管壁平滑肌變薄，增加腦微出血風險〔10〕。此外，高血壓狀態下，腦內穿支動脈、小動脈長期受損，致使管腔狹窄，血管壁日益硬化，局部形成微動脈瘤樣擴張，破裂風險較高，故而更易發生血液外漏形成腦微出血病灶〔11，12〕。醫務人員應加強對患者的健康宣教，向其強調高血壓的危害，并嚴密檢測急性腦梗死患者血壓狀況，要求患者嚴格遵循醫囑使用降壓藥物，控制血壓水平；并囑咐其保持情緒穩定，避免血壓大幅度波動，以減輕高血壓所致的血管損害，最終達到減少腦微出血的目的。(2)高Hcy水平可顯著增加細胞間黏附分子-1、血漿血栓調節蛋白水平，損傷腦微血管，破壞內皮細胞完整性，引起腦微血管系統病變，增加腦微出血風險〔13，14〕；同時血漿Hcy水平升高還可刺激多種炎癥因子釋放，激活炎癥反應，進一步損害內皮細胞功能，引發腦微出血〔15〕。對此建議，臨床應密切關注急性腦梗死患者血漿Hcy水平，針對血漿Hcy表達異常的患者及時補充葉酸、維生素B12等干預措施，降低血漿Hcy水平，以減少Hcy高表達導致的腦微出血。(3)β-AP在腦血管損傷中起到重要作用〔16〕。血清β-AP水平較高的患者腦血管中可發生β-AP聚集現象，引起廣泛性血管壁淀粉樣沉積，增加血管脆性，進而增加腦微出血風險〔17〕。此外，β-AP還可與Hcy相互作用，增強神經毒性，進一步增加腦微出血發生率〔18〕。對此建議，臨床定期檢測老年急性腦梗死患者血清β-AP水平，監測腦微出血發生風險及病情進展，以便第一時間采取干預措施，減輕腦微出血損害。

綜上，高血壓、血清Hcy水平高、血清β-AP水平高是老年急性腦梗死患者發生腦微出血的危險因素，在未來臨床可針對上述積極采取相關處理措施，以降低老年急性腦梗死患者腦微出血發生率。