FFR對缺血性心肌病患者PCI術后長期預后的預測價值

胡偉保 夏長坤 高玲燕 李林鋒

(1上饒市第五人民醫院，江西 上饒 333105；2江西省人民醫院)

缺血性心肌病指冠狀動脈粥樣硬化引發的心肌彌漫性纖維化和長期心肌缺血缺氧，進而導致心臟收縮及舒張功能障礙〔1〕。缺血性心肌病屬于冠心病的晚期表現，輕者影響日常活動，無法從事體力勞動，重者日常活動受限，只能臥床吸氧，甚至猝死〔2〕。流行病學推算表明缺血性心肌病好發于40歲以上的中老年人，且患者的1年死亡率高達30%〔3〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌血灌注，是目前臨床治療缺血性心肌病的有效方法〔4〕。但PCI術后多引起并發癥如冠狀動脈痙攣/穿孔/夾層、支架內血栓形成、慢復流或無復流、支架脫落、周圍血管并發癥、出血并發癥、腎損傷等，心血管不良事件(MACE)發生率高達50%，術后1年的發生率最高〔5〕。血流儲備分數(FFR)是指血管在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論正常情況下所能獲得的最大血流之比〔6〕。FFR的理論正常值為“1”，臨床上多用于對心肌缺血情況的評估，一般認為血管功能性缺血存在時FFR<0.75，其預后較差，需要進行干預〔7，8〕。本研究探究FFR對缺血性心肌病患者PCI術預后的價值。

1 資料與方法

1.1資料 選擇2016年4月至2020年4月上饒市第五人民醫院心血管內科收治的248例行PCI缺血性心肌病患者作為研究對象，男157例，女91例，年齡51～74歲。根據FFR的臨床常用值(0.75)將患者分為高FFR(FFR≥0.75)組和低FFR組(FFR<0.75)，本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意且簽署知情同意書。

納入標準：①患者均具有缺血性心肌病的臨床癥狀并符合缺血性心肌病診斷與治療指南〔9〕；②急性胸痛入院≤12 h；③心肌正電子發射型計算機斷層顯像(PET)和心臟超聲提示有局限性室壁運動減弱或新的心肌活力喪失；④常規心電圖檢查提示有病理性Q波；⑤18導心電圖檢查提示相鄰兩個及以上導聯ST段抬Abstract排除標準：①具有嚴重臟器衰竭、肝腎功能不全患者；②具有惡性腫瘤或自身免疫系統疾病；③具有感染性疾病或血液性疾病，如白血病、貧血、輸血史等；④近期進行過溶栓治療、器官移植或放射性化療。

1.2方法 FFR測定：囑托患者放松心態，從右側橈動脈或股動脈采用德國西門子數字平板心血管造影劑進行Judkins穿刺術，將引導鋼絲穿入，保持動脈鞘管沿著鋼絲入口處適當切口植入，針對主支血管進行造影時間超過6個心動周期的多體位照射取像。將6-7F無側孔指引導管和0.355 6 mm(0.014英寸)的壓力導絲從橈動脈處置入至冠狀動脈口，并注入100 μg血管活性藥物硝酸甘油以充分擴張冠狀動脈血管，將經壓力導絲測定和引導管測定的壓力校正，推送壓力導絲通過狹窄病變至血管遠端注射硝酸甘油擴張微血管。指引導管測定主動脈壓力(Pa)，壓力導絲測定遠端壓力(Pd)，自動化計算FFR，FFR≥0.75判斷為無狹窄無缺血，FFR<0.75為心肌缺血〔10〕。若患者在隨訪期間或者住院期間二次發生全因死亡、靶血管的血運重建、腦卒中、急性支架內血栓形成、支架內再狹窄、急性心肌梗死等，則為MACE〔11〕。住院期間的患者采用統一病例收集病史資料包括性別、年齡、并發癥、冠狀動脈狹窄/堵塞支數、入院心率、血壓、吸煙史、高血壓史、糖尿病史。影像學檢查情況包括心電圖、心臟超聲、冠脈造影等。實驗室檢查包括心肌酶譜、肝腎功、血常規等。若患者出院則采用定期電話隨訪或門診的方式收集患者資料。隨訪周期為18個月。

1.3統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。兩組累積生存率通過Kaplan-Meier生存分析判斷，PCI術后死亡的獨立影響因素通過多元Cox回歸分析研究。

2 結 果

2.1臨床資料比較 兩組性別、肌酐、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、直徑狹窄(DS)、血管病變1支和3支方面存在顯著性差異(P<0.05)；而低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、尿酸、年齡、血紅蛋白、吸煙史、白細胞計數、心率、高血壓史、BMI、三酰甘油 (TG)、左心室射血分數(LVEF)、血管病變2支、糖尿病、用藥類型、紅細胞分布寬度 (RDW)無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料對比

2.2MACE 低FFR組出院后MACE發生率、住院死亡和出院死亡率均顯著高于高FFR組(均P<0.05)。但兩組發生腦卒中、靶血管重建、再發心肌梗死差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2 兩組MACE對比〔n(%)〕

2.3死亡事件 心率、血管病變數、男性、低FFR、HDL-C、TG、肌酐、總膽固醇、LVEF與患者的死亡事件具有顯著相關關系(P均<0.05)。繼續進行多因素Cox回歸分析，結果顯示患者死亡的獨立影響因素為男性、血管病變數、低FFR、LVEF。見表3。

表3 死亡事件的Cox回歸分析

2.4高、低FFR組患者生存分析 Kaplan-Meier生存分析顯示，高FFR組累計生存率明顯高于低FFR組(Log Rank=7.81，P=0.007)。低FFR組累計死亡率明顯高于高FFR組(40.00% vs 18.09%，χ2=11.647，P=0.000 6)。見圖1。

圖1 高低FFR組出院后生存分析

3 討 論

FFR是基于“壓力-血流”基礎理論的能夠評估冠狀動脈狹窄程度、預測患者預后、指導血運重建、反映血管生理功能的重要臨床指標，其數值為心肌最大程度充血且冠狀動脈最大擴張的穩定狀態下的平均主動脈壓力與冠脈內狹窄遠端平均壓力的比值〔12,13〕。FFR包括側支循環對心肌灌注的影響，可適用于單支或多支病變，不受患者心肌收縮力、心率、血壓的影響，因此較血管內超聲檢查準確〔14〕。2014年，歐洲心臟病學會指南認為可以使用 FFR 對無明顯缺血證據的穩定性冠心病病變嚴重程度進行評估〔15〕。但由于實際檢查費用多、手術時間長等原因，FFR未能廣泛應用于冠心病的診治〔16〕。目前臨床一般認為FFR<0.80 時說明功能性缺血需要進行干預，FFR≥0.80時可排除冠狀動脈狹窄誘導心肌組織缺血，FFR<0.75時，狹窄引起心肌缺血的特異性為88%～100%；FFR≥0.75，心血管不良事件的發生概率低于1%，進行藥物干預可改善〔17〕。

本研究結果提示患者功能性缺血可能與性別、肌酐、HDL-C、DS、血管病變數有關。研究表明在左前降支狹窄相同情況下，女性 FFR高于男性，冠脈造影不能很好反映血管生理學情況，且血管病變數可能與病變的嚴重程度相關，因此，在實際臨床工作中，可以考慮將性別、肌酐、HDL-C、DS、血管病變數等危險因素作為參考，預測其功能性缺血的程度。這與左文杰等〔18〕研究結論較為相似。

本研究結果提示高FFR患者預后較好，低FFR患者應給以特殊干預。冠狀動脈狹窄時，冠狀動脈儲備與機體的自我調節失衡，血液黏滯摩擦、微渦旋、層流增加了冠狀動脈阻力，血流通過冠脈阻力增加，病變遠端心肌灌注壓下降，冠脈血流量降低，患者PCI術后心肌缺氧缺血，從而發生不良事件，甚至導致死亡〔19,20〕。楊琳〔21〕認為應該高度關注PCI術后FFR低于0.95的患者，必要時調整術后治療方案。RDW反映紅細胞體積異質性，與缺血炎癥反應相關，炎性因子通過影響機體鐵代謝降低血紅蛋白含量，損傷紅細胞膜，無效紅細胞增多，紅細胞變形能力減弱，從而引發RDW增高，當紅細胞變形性降低、血液黏度增加，冠脈血壓增加，血流減慢，進一步降低FFR值〔22,23〕。在左前降支狹窄相同情況下，男性FFR顯著低于女性，且血管病變數可能與病變的嚴重程度相關，因此與患者死亡事件相關〔24,25〕。LVEF是指左心室每收縮一次，能夠將充盈其中的血液射向主動脈的百分比，反映心室的射血功能，其數值下降，表明心功能不全，嚴重心功能不全增加死亡概率〔26〕。

綜上，低FFR是缺血性心肌病患者PCI術后長期死亡的危險因素，對于患者PCI術后的危險分層具有重要的預測意義。