慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者自我管理水平及影響因素研究

董萬里 于桂青 王春俠 牛新燕 劉潤民

(南陽市中心醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)2.護理部3.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，河南 南陽 473009)

盡管治療取得了進步，但慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)仍然是一種不可逆的疾病，且預(yù)后很差。COPD患者不僅會經(jīng)歷進行性呼吸困難及其導(dǎo)致的身體限制和惡化，還會出現(xiàn)各種心理和社會問題[1]。相關(guān)研究[2]顯示，自我管理可以提高COPD患者生活質(zhì)量并降低呼吸相關(guān)入院的風(fēng)險。但目前的COPD自我管理研究[3-6]，多為基于COPD穩(wěn)定期患者的自我效能、疾病知識、病程等影響因素的分析和干預(yù)，尚未見到COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者自我管理水平以及其影響因素的研究。而COPD作為進行性發(fā)展的疾病，隨著疾病進展其急性加重期所占比重顯著增加，呼吸困難、焦慮及抑郁等癥狀會逐漸加重。對AECOPD患者而言，不科學(xué)的自我管理不利于疾病康復(fù)，嚴(yán)重影響預(yù)后和疾病結(jié)局；對醫(yī)務(wù)人員而言，無相關(guān)的理論依據(jù)，AECOPD患者的科學(xué)自我管理干預(yù)無從談起。所以，開展AECOPD患者自我管理干預(yù)研究，對提升患者自我管理水平，改善疾病結(jié)局，進而提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。鑒于此，本研究擬分析AECOPD患者自我管理行為及其影響因素，同時進一步探討癥狀對其自我管理水平的預(yù)測作用，旨在幫助醫(yī)護人員更好地識別自我管理水平不良的風(fēng)險患者，并有針對性的制定干預(yù)措施。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣法，選取2020年9月-2022年3月南陽市三所三級甲等醫(yī)院的240例COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)因急性加重而入院的住院患者。(3)年齡>60歲。(4)愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病和溝通障礙的患者。

1.2資料收集方法 在研究開始前，本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。由研究者向研究對象介紹研究目的、方法等，并簽署知情同意書。根據(jù)樣本量粗略估計方法[7]，以問卷條目數(shù)估計所需樣本量。本研究調(diào)查問卷包括36個條目，假設(shè)每個條目均作為分析變量，并考慮10%的無效問卷，確定樣本量應(yīng)為198～396例。本研究采用問卷調(diào)查法，共發(fā)放問卷240份，回收233份，回收率為97.08%，剔除無效問卷15份，有效問卷218份，有效率90.83%。

1.3評價工具

1.3.1一般資料調(diào)查表 通過訪談獲得研究對象的年齡、性別、教育水平、居住狀態(tài)、月收入、吸煙史、疾病加重頻率、疾病持續(xù)時間以及癥狀管理的教育情況。從病歷中獲取合并癥情況。

1.3.2患者自我管理水平 使用Alberto慢阻肺患者自我管理行為量表[8]測量患者自我管理水平。研究者對量表進行初步翻譯，邀請護理碩士和英語翻譯碩士各1人進行反向翻譯，最大限度確保與原始英文版本表達一致。該量表由36個條目組成，采用Likert 5級評分法，滿分為180分，分?jǐn)?shù)越高，表示自我管理水平越高。量表信度：(1)內(nèi)部一致性系數(shù)：該問卷總體內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α)為0.823。(2)重測信度：隨機選取符合納入條件的23例患者，間隔14 d重復(fù)填寫問卷，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，重測相關(guān)系數(shù)r為0.827。量表效度：翻譯完成后，邀請護理、醫(yī)療和醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域5名專家進行內(nèi)容效度評定，對問卷條目覆蓋內(nèi)容、內(nèi)容分配比例等方面進行判定。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.801。

1.3.3健康水平調(diào)查表 本研究采用健康調(diào)查簡表(the MOS 36-itemshort form health survey，SF-36)[9]對患者的健康水平進行調(diào)查，在這項研究中，僅使用生理機能和一般健康狀況子量表。生理機能包含10個條目，一般健康狀況包含5個條目。分?jǐn)?shù)越高，表示功能更好，總體健康感知也越好。該量表已被證實具有足夠的可靠性和有效性，生理機能和一般健康狀況子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)[9](Cronbach′s α)分別是0.90和0.75。

1.3.4COPD自我效能 本研究使用中文版COPD自我效能量表[10](COPD self-efficacy scale，CSES)評估患者的自我效能。中文版CSES由香港理工大學(xué)黃金月等修訂，并對其進行了信效度測定。重測信度[11]為0.88，內(nèi)容效度為0.74。修訂后的中文版CSES共31個條目，涉及5個維度，分別為呼吸困難管理(11個條目)、情感波動(7個條目條)、體力活動(5個條目)、環(huán)境與溫度(6個條目)、安全行為(2個條目)。量表采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高，表明自我效能感越高。

1.3.5患者呼吸困難程度 使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)和改良醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表[12](medical research council dyspnea scale,mMRC)測量呼吸困難。VAS中，一般呼吸困難表示患者平時的呼吸困難強度，嚴(yán)重呼吸困難表示患者一生中最嚴(yán)重的呼吸困難期間的呼吸困難強度，得分為0-10分，得分越高表明呼吸困難越嚴(yán)重。mMRC用于評價呼吸困難對患者日常生活的影響程度，0-4分，得分越高表明呼吸困難對日常生活影響越嚴(yán)重。

1.3.6患者焦慮和抑郁狀況 采用簡式簡明心境問卷[13](profile of mood state-short form，POMS-SF)用于測量參與者的焦慮和抑郁狀況。POMS-SF由6個子量表組成：緊張-焦慮，抑郁-沮喪，憤怒-敵意，活力-活動，疲勞-惰性和困惑-困惑，本研究僅使用了焦慮和抑郁子量表。量表采用Likert 5級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮和抑郁越嚴(yán)重。POMS-SF的可靠性和有效性已被證明適用于各種人群，緊張-焦慮和抑郁-沮喪子量表的內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach′s α)分別是0.829和0.851[14]。

1.3.7患者社會支持水平 使用MOS社會支持量表的子量表情感支持子量表[15]來描述參與者的支持系統(tǒng)。本量表由8個問題組成，量表采用Likert 5級評分法,得分為各個項目的平均分，分?jǐn)?shù)越高，意味著支持系統(tǒng)越大。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)[15](Cronbach′s α)為0.868。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般人口學(xué)特征 218例AECOPD患者中，年齡45～71歲，平均年齡(71.42±7.61)歲；性別(男/女)：197(90.36%)/21(9.64%)；教育程度：高中及以下153例(70.18%)，大學(xué)及以上65例(29.82%)；月收入：<2 000元98例(44.96%)，≥2 000元120例(55.04%)；居住狀態(tài)：獨居33例(15.14%)，與家人同住185例(84.86%)；吸煙史：8～45年，平均42.08年；病程：2～16年，平均8.94年；有合并癥患者172例(78.90%)；合并癥數(shù)量為0～4個，平均1.97個；去年住院次數(shù)0-4次，平均1.41次；去年急診就診次數(shù)0～3次，平均0.94次；接受過疾病惡化和癥狀管理的教育患者35例(16.05%)。

2.2研究對象各問卷得分情況 見表1。

表1 研究對象各問卷得分情況[n=218，

2.3得分低于3分的AECOPD患者自我管理水平量表條目 見表2。

表2 得分低于3分的Alberto慢阻肺患者自我管理水平量表項目(分，

2.4COPD患者自我管理水平得分與其他變量相關(guān)關(guān)系 見表3。

表3 AECOPD患者自我管理水平得分與其他變量相關(guān)關(guān)系

2.5COPD患者自我管理水平分層回歸分析結(jié)果 將表3中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入分層回歸分析，顯示教育水平、合并癥、去年的急診科就診次數(shù)、一般健康狀況得分以及有關(guān)急性加重和癥狀管理的教育解釋了自我護理行為總差異的43.9%。將個體癥狀變量分別添加到第二個模型，顯示自我管理行為總方差的最大變化是呼吸困難。見表4。

表4 COPD患者自我管理水平分層回歸分析

3 討論

3.1AECOPD患者自我管理水平分析 通過對218例AECOPD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其自我管理水平總分為(119.35±17.05)分，得分率僅為66.3%(119.35/180)，提示其自我管理水平處于中等偏下，但得分高于Kara等[16]對COPD穩(wěn)定期患者的研究。這一結(jié)果與研究者的預(yù)期(即AECOPD患者自我管理水平會比COPD穩(wěn)定期患者差)相反，分析其原因可能是：本研究中研究對象處于急性加重期，對迅速改善癥狀有迫切需求，從而有更大的動機參與自我管理行為。然而表2顯示，在36項自我管理行為中，有12項得分低于3分，表明研究對象并沒有完全參與自我管理行為，特別是“在出現(xiàn)癥狀時聯(lián)系醫(yī)生”“縮唇呼吸”“參與康復(fù)鍛煉課程”“參與病友互助組織”等。而這些發(fā)現(xiàn)提示，AECOPD患者需要更多的疾病管理教育，包括就醫(yī)依從性、康復(fù)鍛煉等。

3.2AECOPD患者自我管理水平影響因素分析 表4顯示：教育水平、合并癥、去年急診就診次數(shù)、一般健康狀況和有關(guān)急性加重和癥狀管理的教育解釋了自我管理行為43.9%，即那些受過高等教育、沒有合并癥、去年更多急診就診次數(shù)、一般健康狀況較差、接受過有關(guān)惡化和癥狀管理的教育的患者有更高的自我管理能力；此外，將癥狀單獨添加到回歸模型中，顯示自我管理行為總方差的最大變化的癥狀是呼吸困難。研究[17-18]顯示，教育水平越高，患者自我管理水平越高。(1)原因可能是教育水平越高的人，其對健康宣教的接受程度也越高；患者文化程度高，其接受疾病知識的途徑也多元化；受過高等教育的人在自我管理方面更有決心。(2)患者合并癥數(shù)量與自我管理能力呈負(fù)相關(guān)，合并癥越少，其自我管理能力越高。可能與較多的合并癥會使患者的病情難以有效控制，限制了自我管理行為的實施[19]。(3)在回歸模型中，一般健康狀況得分與自我管理行為得分呈負(fù)相關(guān)。這一結(jié)果與研究者的預(yù)期一致，原因可能與那些一般健康意識較好的患者參加自我管理活動的頻率較低有關(guān)[20]。(4)去年更多急診就診次數(shù)的患者，其自我管理水平更高，原因可能與患者接受了更多的疾病知識教育有關(guān)[21]。(5)關(guān)于惡化和癥狀管理的教育與自我管理行為呈正相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)提示，對患者進行更多的關(guān)于惡化和癥狀管理的教育，能有效提升患者的自我護理水平，從而幫助患者擁有更好的健康結(jié)局。(6)本研究嘗試將癥狀納入回歸模型，發(fā)現(xiàn)呼吸困難程度與自我管理能力呈正相關(guān)，并且是自我護理行為的重要預(yù)測因子。分析原因可能是由于研究對象剛剛或正在經(jīng)歷疾病惡化，他們的呼吸困難水平遠高于穩(wěn)定的COPD患者，故他們對癥狀的關(guān)注可能會促使更好的疾病管理[22]。(7)抑郁程度較高的參與者具有更好的自我管理行為，原因可能是較嚴(yán)重抑郁程度的患者可能比輕微抑郁的患者更受疾病威脅，從而更加關(guān)注疾病管理[23]。(8)焦慮水平與自我管理行為呈正相關(guān)，這與焦慮對患者健康管理行為的可能正性促進作用有關(guān)。根據(jù)相關(guān)慢病管理文獻[19,22,24]，焦慮對自我管理的影響較復(fù)雜，因此需進一步探索。

3.3啟示 本研究對臨床工作的啟示是：(1)AECOPD患者自我管理水平中等偏下，醫(yī)護人員應(yīng)及時評估AECOPD患者的自我管理能力。(2)教育水平低、合并癥多、去年急診就診次數(shù)少、一般健康狀況得分較高、從未或很少接受過有關(guān)惡化和癥狀管理的教育的患者，自我管理能力更低，需要給予更多干預(yù)和關(guān)注。(3)癥狀也是AECOPD患者自我管理能力的預(yù)測因子，可有針對性的給予干預(yù)。但本研究選取的研究對象為三級甲等醫(yī)院的住院患者，影響了研究結(jié)果的適用范圍，在今后的調(diào)查中可擴大樣本范圍如二級醫(yī)院的患者，以增加樣本代表性。