認知性訪談在PROMIS信息支持量表漢化中的應用及量表的測量學檢驗

沈國靜 張玉俠 張瑞莉

(復旦大學附屬中山醫院，上海 200032)

信息支持指有用的信息或建議的可獲得性，及時有效的信息支持可使癌癥患者對疾病有較全面的認知，有利于提高患者參與疾病治療及自我管理的能力[1]。目前，國內信息支持量表通常僅針對疾病治療信息需求，未針對社會健康維度對患者的信息支持情況進行全面評估，具有一定局限性[2-3]。隨著患者報告結局(Patient-reported outcomes,PROs)[4]理念的臨床推廣和應用，具有科學性、實用性、可比性、標準化的患者報告結局測量信息系統(Patient-reported outcomes measurement information system,PROMIS)成為國內外關注的焦點[1]。其中屬于社會健康領域，用于評估成人癌癥患者信息支持的特異性工具“PROMIS信息支持量表”(PROMIS informational support，PROMIS-IS)具有良好的信效度，目前暫無中文版。認知性訪談(Cognitive interview,CI)旨在分析和揭示個體在解決問題時大腦的活動過程[2]，以確定調查中測量誤差來源，能夠檢驗研究工具使用人群對工具內容理解的一致性，對提高研究工具的效度、保證研究結果的可靠性具有重要作用[3-6]。認知性訪談已成為現代自我報告結局測量工具開發的核心技術之一,在國外已被廣泛用于指導量表或問卷條目的編制和翻譯[7]。鑒于此，本研究旨在將認知性訪談應用于PROMIS-IS的漢化過程中，以提高中文版量表的科學性、準確性與適用性，同時對量表進行測量學檢驗。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究于2020年8-9月采用目的抽樣法選取就診于院的19例住院患者作為訪談對象，共進行2輪訪談。第1輪訪談人數為12例，其中男7例，女5例，年齡27～76(56.33±15.56)歲，訪談順序編號為1-P1～P12A；第2輪訪談7例，其中男4例，女3例，年齡38～82(59.14±13.50)歲，訪談順序編號為2-P1～P7。納入標準：(1)明確診斷為癌癥并正在接受治療的成年癌癥患者。(2)患者具有讀寫和表達能力。(3)母語為漢語。排除標準：有認知障礙或溝通障礙。Willis指出[2]，5～15是認知性訪談最常用的樣本量，本研究收集的樣本量以信息達到飽和為準。

1.2方法

1.2.1中文版PROMIS-IS的形成 課題組首先取得美國PROMIS數據管理中心授權，由課題組組建的中外翻譯小組采用國際標準化的慢性病治療功能評價(The functional assessment of chronic illness therapy,FACIT)翻譯方法[8]對PROMIS-IS 10個條目進行漢化、調試。翻譯團隊共包括11人，其中正向翻譯2人，調和2人，回譯1人，專家校對3人，語言協調2人及1名翻譯團隊負責人。年齡26～42歲，學歷：碩士3人，博士8人。具體翻譯過程：(1)翻譯、調和、回譯：由母語為漢語的2名護士學碩士對原英文版量表進行獨立翻譯。然后由精通雙語的1名醫學博士和1名護理學博士將2份中文版進行對比調試，經討論后形成調和版。之后由1名母語為英語的醫學博士對調和版進行回譯。然后由翻譯團隊負責人將回譯版與英文原版進行對比，對回譯中有分歧的條目進行澄清，利于下一步專家審核校對。(2)專家審核校對：由1名語言學家、1名成人癌癥護理專家和1名成人癌癥專家獨立對(英文原版、翻譯調和版、回譯版)翻譯、調試和回譯過程中的意見進行分析，提供較為合適的翻譯。由翻譯團隊負責人對3份獨立的專家意見進行整理分析，由2名語言協調者結合整理分析的意見選擇合適的翻譯，并對單個條目進行初步語言修飾，形成中文版初稿。(3)PROMIS中心質量評價：由翻譯團隊負責人對中文版初稿的回譯稿、英文原稿及整個翻譯流程產生的相關文件進行評價。完成后將翻譯版、調和版、回譯版、中文版初稿、初稿的字面回譯稿、修飾回譯稿及翻譯過程中的相關意見形成資料交給PROMIS數據管理中心評價。該中心將中文版與其他翻譯版本一致性進行對比，對于翻譯中的語義表達等與語言協調者進行討論更改。PROMIS數據中心完成質量評價后，由2名校對者獨立對版本進行校對，將校對意見進行整合，形成中文版第2稿。

1.2.2訪談方法 認知性訪談在實施時的主要技術方法包括有聲思考和追問[2]。有聲思考即研究者讀出各個問題，鼓勵受訪者口述自己從讀題、思考到答題的整個過程[9]。追問是對有聲思考的補充，采用受訪者匯報、釋義和探究技術3種方法[2,9]。即請患者解釋條目中特定詞匯的含義，使用自己的話復述條目題干、回憶性提問患者如何根據以往經歷做出選項選擇，最終匯報填寫過程中認為難以理解的詞語或問題及對量表的整體印象。整個訪談過程均在安靜的獨立場所進行，采用面對面、半結構式訪談方法，每次訪談時間30～40 min。征得患者知情同意后，訪談過程中使用錄音筆進行錄音。訪談結束后及時完成轉錄與整理，課題組討論存在問題的條目并進行修改，之后進入下一輪認知性訪談，直至訪談結果無異議，每輪訪談以資料飽和為原則。

1.2.3訪談提綱 根據Tourangeau認知理論擬定訪談提綱[10]。以條目7：“關于生命中重要的事情，我能得到有用的建議”為例，(1)問題理解。1)問題的含義：請您談一談您對這句話的整體理解和感受？2)關鍵詞的意思：您能解釋一下“生命中重要的事情”的含義嗎？(2)記憶檢索。1)回憶信息：您在回憶“生命中重要的事情”時回想起哪些經歷？2)回憶策略：您是如何理解“有用的建議”這個概念的？(3)決策過程。1)動機：您是如何回答這個問題的？您為什么選擇這個答案？2)社會期許：您選擇的答案是什么？您是如何理解你的答案的？(4)回答程序：關于生命中重要的事情，您能得到有用的建議？您認為自己的答案是否準確，以及為什么？

1.2.4資料分析方法 研究者在訪談結束24 h內將訪談錄音進行逐字轉錄，仔細閱讀訪談記錄，提取每個條目中有重要意義的陳述，相同處進行合并，并對重復出現的信息或主題進行標注與分類。針對存在疑義的條目或詞匯，通過專家小組討論是否進行修改。

2 認知性訪談結果

2.1受訪者基本情況 共訪談19例患者，年齡27～82歲，平均年齡(57.37±13.53)歲，其中男11例，女8例。外科癌癥患者11例，內科癌癥患者8例。受訪者基本情況，見表1。

表1 受訪者基本情況

2.2第1輪訪談結果及量表內容修訂 第1輪訪談12例(1-P1～P12)患者。受訪者表示大部分條目表達清晰，通俗易懂，有3個條目詞義表達不清晰或語序混亂，容易使人產生困惑，無法正確理解含義。

2.2.1訪談結果 (1)復述、理解/解釋：測試患者能否正確理解條目及特定詞匯的含義。多數患者能正確理解條目及特定詞匯含義，例如針對生命中重要的事情的理解，所有受訪者均表示包括健康、金錢、成家、立業等。受訪者(1-P2、1-P3及1-P4)表示危機指經濟危機，健康危機等。關于條目1:“當我有問題時，有人幫助我獲取信息”和條目2“當我處理問題的時候，我有給我建議的人”，詢問患者信息與建議有什么區別，受訪者1-P4回答：“信息就是我找人先問問情況，得到信息以后怎么處理就是建議，建議比如說建議我做手術還是其他的”。(2)回憶性提問：大部分患者能夠對是否得到一定的信息支持進行全面的回憶。如關于條目6：“我的家庭，可以為我提供有用的信息以幫助我解決問題”，受訪者1-P5回憶：“我就是發現這個毛病以后我去問我的姐姐這個事情怎么辦，怎么處理。她女兒生這個病二十多年了，就兩公分，要到中山醫院的，效果很好，好多了，我就來了。”條目3：“當我處理問題時，我可以從他人那里獲得有幫助性的建議”，受訪者1-P2回答：“我就是看人家(病友)也有這個病的，我去問一下這個怎么處理”。(3)針對探測：指通過患者描述選擇選項的原因，進而推斷患者是否理解條目內容。例如關于條目8：“我有可以談論財務狀況的人”，1-P10回答：“有的，會跟小姐妹說的，本來就會說的，選常?！?。(4)一般性提問：患者1-P2建議進行訪談前把信息和建議的大概涵蓋范圍進行說明，便于受訪者理解。其他受訪者對量表整體格式、設置等無其他修改意見。

2.2.2量表內容修訂 根據受訪者建議，本課題組對第1輪認知性訪談中存在疑義的3個條目進行了討論與修改，見表2。

表2 第1輪訪談中條目問題及解決方法

2.3第2輪訪談結果及量表內容修訂 修改條目后進入第2輪認知性訪談。7例受訪者(2-P1～2-P7)均表示能理解所有條目，能根據自身經歷選出最佳選項，未提出新的修改意見，量表修訂完成。

3 中文版PROMIS-IS的測量學檢驗

通過方便抽樣法選取210例于2020年10月在我院就診的住院患者進行測量學檢驗，納入標準：(1)明確診斷為癌癥并正在接受治療的成年癌癥患者。(2)患者具有讀寫和表達能力。(3)母語為漢語。排除標準：有認知障礙或溝通障礙者。信效度分析結果顯示：總量表平均內容效度指數為0.94，采用探索性因子分析對該問卷進行結構效度檢驗，探索性因子分析結果顯示，KMO檢驗值為0.926，且Bartlett球形檢驗的χ2=1 056.546(P<0.01)，表明適合進行因子分析。各條目因子負荷量均>0.5，項目間矩陣分析結果顯示相關系數均<0.8，共析出1個公因子，累計方差貢獻率為58.238%?？偭勘淼腃ronbach′s α系數為0.919，對量表進行折半信度分析結果顯示：Cronbach′s α系數分別為0.869和0.810。說明中文版PROMIS-IS作為單維度測量量表具有良好的特異性和信效度。中文版PROMIS-IS的測量學檢驗，見表3。

表3 PROMIS-IS探索性因子分析結果

4 討論

4.1漢化PROMIS-IS可促進PROMIS在我國的臨床應用和推廣，為患者參與臨床治療決策、護理方案的制定和自我健康管理過程提供依據 雖然我國已經開展了部分患者報告結局相關研究，并且引進了很多國外患者報告結局相關量表，但這些量表多是零散的、非系統性的，沒有統一的量表研制及評價規范和標準，導致量表的實用性和適用性都較小，很難被外界推廣使用[11]。同時，對每一種疾病都開發獨立的測量量表，這樣不僅浪費科研資源，并且開發的量表缺乏系統性和連貫性，使得不同疾病、不同人群間的研究成果可比性較差[12-13]。PROMIS采用現代測量理論，可測評一般人群和其他慢病人群自我報告的癥狀和生活質量，并將各領域得分標準化，使得不同疾病、不同人群間的研究成果具有可比性，不僅擴大了量表的應用范圍，并且更具經濟性[14]。本研究將PROMIS-IS引進國內，為國內研究者提供了標準化的癌癥患者信息支持的測量工具，從而促進了PROMIS在我國的臨床應用和推廣，對促進患者參與臨床治療決策、護理方案的制定和自我健康管理具有重要意義。同時，PROMIS-IS僅有10個條目，評估簡便，節省時間，減少患者的測量負擔。

4.2認知性訪談能夠有效解決量表漢化過程中的理解差異及測量誤差，提高中文版PROMIS-IS的科學性、準確性與適用性 在認知性訪談過程中，研究者與受訪者面對面進行交流，逐一探討量表每一個條目、每一個用詞，研究者可直接了解受試者思考問題、應答問題過程中出現的認知偏差，從而保證了量表條目語義的準確性及其在目標人群中的可理解性。Shiyanbola等[15]使用認知性訪談法在非裔美國人群中對糖尿病疾病感知量表進行文化調適，研究結果表明，運用認知性訪談法可以提高目標人群對量表條目的理解能力，使量表更符合非裔美國人群的文化適應性。國外眾多研究使用認知性訪談完善研究工具的內容，使其符合不同語境的表達方式[16-17]。PROMIS-IS是從患者自身角度衡量他們的信息支持情況，因此量表能夠準確測量研究者的調查內容同時被目標人群理解至關重要。本研究經過2輪認知性訪談，根據患者的建議，共修訂了3個條目的表達方式，使其更易被患者理解與接受。因此，認知性訪談有效解決了量表漢化過程中的理解差異及測量誤差，從而提高了中文版PROMIS-IS的科學性、準確性與適用性。

4.3中文版PROMIS-IS量表具有良好的信度和效度 信度是指使用某研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度，內在一致性測量在信度測量中應用最多，且內在一致性測定更適合于測定心理社會方面的研究工具。內在一致性一般用Cronbach′s α系數來評價，一般要求量表的Cronbach′s α系數大于0.8[18]。本研究PROMIS-IS的Cronbach′s α系數為0.919，說明該量表具有較好的內在一致性。效度是指某一研究工具能真正反映它所期望研究的概念的程度。結構效度是最具理論形式的效度，指研究工具所要測量的概念能顯示出科學意義并符合理論上的設想。本文通過探索性因子分析描述其結構效度，結果顯示，量表10個條目在主因子上負荷范圍為0.682～0.835，各條目因子負荷量均>0.5，項目間矩陣分析結果顯示相關系數均<0.8，共析出1個公因子，累計方差貢獻率為58.238%。PROMIS-IS為信息支持單維度問卷，所有條目均進入同一維度范圍內，符合理論模型，說明該量表具有較好的結構效度。

5 小結

本研究通過認知性訪談有效解決了量表漢化過程中的理解差異及測量誤差，從而提高了中文版PROMIS-IS的科學性、準確性與適用性。且通過對漢化后的量表進行測量學檢驗，結果說明中文版PROMIS-IS作為單維度測量量表具有良好的特異性和信效度。目前，國內對認知性訪談的認知程度不高，僅少量研究采用認知性訪談從目標人群視角對條目進行修改，多數量表采用預調查代替認知性訪談，極大影響了量表的準確性和有效性。因此，未來應推動認知性訪談在我國量表構建、漢化中的應用。