醫(yī)務(wù)人員對患者報告結(jié)局實施體驗的Meta整合

汪秧秧 劉于 張玉敏 余鵬蕾 黃明倩

(1.華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院護理部，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學(xué)護理學(xué)院，湖北 武漢 430030)

近年來，隨著共享醫(yī)療決策概念的提出，醫(yī)患雙方被認定具有同等的權(quán)力做出治療決定，這種新型醫(yī)患關(guān)系模式的前提在于雙方信息交換、分析與理解，因此，如何獲得基于患者自身感受的信息成為了研究關(guān)注的重點[1]。為了更好的評估基于患者角度對自身健康狀況以及疾病治療的主觀反應(yīng)，美國食品和藥品監(jiān)督管理局(food and drug administration,FDA)提出了患者報告結(jié)局(patient-reported outcomes,PROs)的概念，PROs是指未經(jīng)過醫(yī)生或他人解釋，直接來自于患者的有關(guān)疾病癥狀、社會功能、健康相關(guān)生活質(zhì)量等結(jié)局信息[2]。通常，這些信息將通過患者報告結(jié)局測評工具(patient-reported outcome measurements,PROMs)來進行有效、系統(tǒng)的收集。臨床研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的收集PROs信息可以促進疾病癥狀的感知，監(jiān)測疾病治療反應(yīng)、做到以患者為中心的溝通。然而，實際上患者報告結(jié)局及其測評工具的臨床利用率并不高，在臨床環(huán)境的推廣遇到很多障礙。醫(yī)務(wù)人員作為患者報告結(jié)局實施的利益相關(guān)者之一，其對于患者報告結(jié)局的發(fā)展至關(guān)重要。目前，國內(nèi)研究中積極構(gòu)建具有適用于中國文化的患者報告結(jié)局測評工具，為了更好地幫助患者報告結(jié)局及其測量工具在臨床環(huán)境中發(fā)揮作用，我們需要探究國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對患者報告結(jié)局的看法以及其真實體驗和需求。國內(nèi)在此方面的質(zhì)性研究較少，本研究將采用匯集性整合的方法，分析歸納國內(nèi)外相關(guān)質(zhì)性研究結(jié)果，全面地詮釋醫(yī)務(wù)人員對患者報告結(jié)局及其測評工具的真實體驗和需求，為患者報告結(jié)局及其測評工具在國內(nèi)臨床環(huán)境的應(yīng)用和發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 檢索PubMed、CINAHL、Web of Science、The Cochrane library(CENTRAL)、Embase、PsyclNFO、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索時限均從建庫至2021年6月30日，并手動檢索相關(guān)論文的參考文獻。英文檢索詞為：clinicians、professionals、nurses、Health Care Personne*；Patient-reported Outcomes、PROs、PROM*；cognition、attitudes、perspectives、experiences；qualitative research、qualitative study。中文檢索詞：醫(yī)生、護士、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健人員；患者報告、報告結(jié)局、報告結(jié)局工具；看法、態(tài)度、感受、體驗；質(zhì)性、定性研究。檢索策略以PubMed為例,檢索策略，見圖1。

圖1 Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2文獻納入與排除標準 納入標準:(1)研究對象P(Population)為臨床醫(yī)生或護士。(2)感興趣的現(xiàn)象I(Interest of Phenomena)為臨床醫(yī)生或護士對患者報告結(jié)局及其測量工具在臨床環(huán)境中運用的態(tài)度、看法、經(jīng)驗或感受。(3)研究情境C(Context)：醫(yī)院各臨床科室、門急診及各類醫(yī)療場所。(4)研究設(shè)計S(Study Design)為質(zhì)性研究，研究方法理論包括現(xiàn)象學(xué)、行動學(xué)、扎根理論、民族志/人種學(xué)等。排除標準:(1)使用混合方法設(shè)計，但是醫(yī)務(wù)人員質(zhì)性資料無法分離。(2)無法獲取全文或信息不全的文獻。(3)重復(fù)發(fā)表的文。(4)非中英文文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名研究者對文獻進行獨立的檢索、提取資料，意見不同時，由第3名研究者進行判斷。首先將篩選的文獻導(dǎo)入Endnote文獻管理軟件進行去重，再閱讀文獻題目和摘要，根據(jù)納入和排除標準篩選相關(guān)文獻。進一步閱讀全文，最終確定文獻是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：作者及發(fā)表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象、情景因素、主要結(jié)果。

1.4文獻質(zhì)量評價 由2名研究者基于2017版JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準分別獨立的對文獻進行質(zhì)量評價。評價內(nèi)容為10項,每項均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價,研究質(zhì)量分為A、B、C 3個等級，滿足所有標準的質(zhì)量等級為A,部分滿足的為B,完全不滿足的為C。文獻完成評價后進行結(jié)果對比，若有不一致則由第三方仲裁后決定是否納入。本研究只納入A或B等級文獻，排除C等級文獻。

1.5Meta整合 采用匯集性整合的方法對納入研究結(jié)果進行整合。通過反復(fù)閱讀納入文獻，理解研究結(jié)果，對比其中的聯(lián)系，對相似研究結(jié)果進行整合，形成新的類別，再將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 依據(jù)檢索策略，初步檢索出相關(guān)文獻1537篇，最終納入文獻8篇[5-12]，其中中文文獻一篇[10]，英文文獻7篇[5-9,11-12],文獻篩選流程，見圖2。

2.2納入研究的基本特征 見表1。

2.3納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果 見表2。

2.4整合結(jié)果 通過對納入8篇文獻的反復(fù)閱讀理解，分析和解釋，提煉出35個明確且完整的研究結(jié)果。將類似的結(jié)果進行歸納，形成8個新類別，并綜合成3個整合結(jié)果，詳情見圖3。掃二維碼見圖2、表1、表2和圖3。

2.4.1整合結(jié)果1：肯定患者報告結(jié)局的實施價值

2.4.1.1類別1：促進以患者為中心 患者報告結(jié)局及其測量工具在臨床的運用，尊重了患者的主觀體驗(“我會在開始評估之前先看一看，我首先關(guān)注的是那些對病人很重要的事情，而不是關(guān)注對我來說重要的事情”[6])以及促進患者參與對自身疾病的治療和護理(“讓病人思考他們的身體和癥狀，這樣他們或許可以和我們進行更好的討論或?qū)υ?..”[5])，輔助患者決策(“有時候我們可能會從我們的角度……我們覺得是可以化療的，但是可能患者他自身有他的感受，他就覺得比如說我對化療的恐懼，比如說有其他的難受，那就是我可能不能夠接受這個化療”[10])。而且患者報告結(jié)局的信息可以幫助醫(yī)護人員加強對患者的關(guān)注(“我認為，當這些患者填寫他們的調(diào)查問卷并獲得時……你忍不住要反復(fù)查看并解決問題。”[6])，尤其是基于患者自身感知的疾病癥狀，促進與患者溝通聯(lián)系(“我會…我可能會打電話給第一次完成問卷調(diào)查的老年患者，讓他們知道我們已經(jīng)看到了他們的評估”[6])，了解疾病的變化以及患者治療感受，提供及時有效的支持(“如果我們沒有看到患者的評估或者有異常情況發(fā)生，我們會立即打電話詢問”[7])。

2.4.1.2類別2：提升照護質(zhì)量 患者報告結(jié)局通過評估患者自我報告的與疾病及治療相關(guān)的癥狀負擔、心理感受、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量等結(jié)局指標，可全面的了解患者健康水平，是一種更加標準化的評估方式(“……我們可以、能夠全面地了解他的一個信息，就是說健康性、健康或非健康方面的一個信息”[10])，而且這種評估方法與醫(yī)務(wù)人員相比更加全面具體、更敏感，一定程度上填補了護理的空白(“這樣可以明顯改善……因為在我們忙碌的一天里，很多這樣的事情都會被忽略”[5])，豐富工作內(nèi)容(“它給我一種滿足感，因為我認為我們通過這種方式讓患者更容易接受治療”[7])，豐富科研數(shù)據(jù)(“它可能是這些數(shù)據(jù)，我們就是說分析整合了之后，對以后的患者會有利”[10])。系統(tǒng)性的收集患者報告結(jié)局信息可以指導(dǎo)臨床專業(yè)人員跟進觀察患者癥狀，促進多學(xué)科之間的合作(“如果患者是食欲不振、惡心，我就會想，嗯，我會跟營養(yǎng)師談?wù)劇盵6])。受訪者表示患者報告結(jié)局的理念讓其從患者角度出發(fā)，幫助患者解決其感知的健康問題，改善醫(yī)患關(guān)系(“在我與病人溝通的過程中，他們對于你來關(guān)心會表示很開心，并和你說很多，那我們更應(yīng)該去關(guān)注病人的感受，應(yīng)該選擇一個適合他們的、可以代表他們的方法”[10])

2.4.2整合結(jié)果2：實施患者報告結(jié)局面對的挑戰(zhàn)和困難

2.4.2.1類別1：患者相關(guān)的評估障礙 患者報告結(jié)局的信息必須來自于患者本人，醫(yī)務(wù)人員擔憂患者的認知功能(“你要處理的問題取決于病人的水平，一個病人可以輕松地回答問題，另一個人已經(jīng)對紙上的一個問題有困難了”[11])，以及患者是否存在語言或書寫等能力障礙(“對于一些難以識字或有語言障礙的患者來說，這是一件非常令人畏懼的事情”[9])從而影響PROs信息的填寫質(zhì)量。而且，患者能否接受收集健康相關(guān)信息(“比較常見的障礙就是……經(jīng)常涉及到他個人的隱私，一些病……他覺得這個沒有意義，他甚至?xí)プ钄r你”[10])以及持續(xù)地對自我健康狀況進行評估(“第一次可能會評估，但是完成率會隨著時間的推移而下降”[11])，將對患者報告結(jié)局的實施產(chǎn)生影響

2.4.2.2類別2：醫(yī)護人員相關(guān)的收集障礙 部分受訪的醫(yī)護人員并不清楚患者報告結(jié)局的相關(guān)概念，幾乎沒有系統(tǒng)的接觸和學(xué)習(xí)患者報告結(jié)局(“感覺就是像那種以人為中心的那一種、那種感覺，就是強調(diào)一下患者的主觀感受，這個疾病的多方面，從社會到身體造成的影響”[10])，這在一定程度上影響了相關(guān)信息的收集。醫(yī)護人員認為過多的收集患者主觀信息會對他們的臨床判斷產(chǎn)生干擾(“事實上我們還是需要從他的所有的這些信息去挖掘一些有用的信息”[10])，而且他們并沒有持續(xù)性收集患者信息的行為習(xí)慣(“一段時間后我和我的同事對評估工具的使用就減少了”[11])。目前臨床工作繁忙，這種方式的收集信息將增加工作量和工作負擔(“我們已經(jīng)有很多工作了”[8])。受訪護士表示，雖然感受到了患者報告結(jié)局的價值，但仍然會選擇優(yōu)先完成自己的工作內(nèi)容，之后再考慮使用PROs措施探索患者的需求(“就我個人而言，我最關(guān)心的是不要犯錯誤。這只是我每天早上上班時想到的第一件事……”[12])。尤其是在臨床護理過程中，護士管理的病人具有流動性，患者報告結(jié)局信息的收集可能中斷或者由其他人繼續(xù)進行(“但是現(xiàn)在周轉(zhuǎn)率太高，導(dǎo)致這個(推行)工作不順暢”[10])。

2.4.2.3類別3：患者報告結(jié)局信息的呈現(xiàn)與解釋障礙 醫(yī)護人員認為“患者報告結(jié)局”類型的評估工具可能翻譯自不同國家，使用過程中存在文化差異或語句不通順的情況，導(dǎo)致患者理解差異(“……有時候他會和你說，護士這個地方我有點看不懂，因為問卷是翻譯過來的，有些語句不太好理解，我也覺得很別扭。”[10])。其次部分受訪者表示，他們無法有效快速的尋找到患者的自評報告(“我簡直淹沒在了患者報告結(jié)局信息的海洋里”[12])，而且由于測評工具包含了對患者生活質(zhì)量、癥狀負擔、心理感受等不同維度的信息測評得分，醫(yī)務(wù)人員對最后的評估結(jié)果應(yīng)該如何向患者解釋感到疑惑(“提供量表總分并且包括各個領(lǐng)域的得分同樣重要”[9])。

2.4.3整合結(jié)果3：渴望獲得促進患者報告結(jié)局實施的資源

2.4.3.1類別1：評估工具的選擇 評估工具應(yīng)該具有良好的信效度，可靠地測量患者報告結(jié)局信息(“那你是否有那么一個評價方法去評價你這個工具是否客觀、準確說明了患者的情況呢?”[10])。其次，評估工具需要對患者的疾病癥狀以及主觀感受等做到準確的評估判斷，及時發(fā)現(xiàn)問題(“當你看到問卷，你就可以很容易地發(fā)現(xiàn)問題……所以可以立即采取行動”[11])。最后評估工具必須具備臨床可操作性(“我們更愿意使用較短的癥狀評估工具”[5])，過長的評估條目不僅對護理過程不便，也會給患者造成負擔。

2.4.3.2類別2：組織的支持 受訪者表示他們希望身邊的同事可以肯定患者報告結(jié)局的價值(“很多人覺得這很難，你知道，他們不太清楚什么是患者報告結(jié)局”[11])，通過多學(xué)科團隊共同合作(“我們非常清楚這一點，并作為一個多學(xué)科的團隊，認真致力于這一點。”[11])促進患者報告結(jié)局的運用，改善目前的醫(yī)療保健服務(wù)。而且，患者報告結(jié)局的實施需要領(lǐng)導(dǎo)者的支持(“我們需要有關(guān)這方面專家的引導(dǎo)”[11])，在具體策略指導(dǎo)下科學(xué)地收集患者結(jié)局信息(“…我想讓你詳細說明一個關(guān)于如何使用PROMs的步驟，關(guān)于如何使用和處理這些數(shù)據(jù)……”[12])。

2.4.3.3類別3 信息化技術(shù)的運用 受訪者希望最后收集的患者主觀感受可以通過信息化技術(shù)的幫助做到以圖像的方式直觀化的呈現(xiàn)PROs數(shù)據(jù)(“我要說的是，孤立的數(shù)字沒有多大幫助，圖形顯示可以與過去的情況相關(guān)聯(lián)”[9])，并且與電子健康記錄整合，縱向呈現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果，體現(xiàn)數(shù)據(jù)的變化趨勢(“……我希望看到趨勢，對吧，我希望看到的可能不僅僅是這個PROs結(jié)果”[6])。而且電子信息技術(shù)可以優(yōu)化PROs的評估步驟(“通過在線提交數(shù)據(jù)，這樣可以最大限度地提高效率”[9])減輕工作負擔，實現(xiàn)與患者共享PROs數(shù)據(jù)(“對于我們的許多患者來說……如果我們有人向他們解釋，這將讓他們更加投入，幫助他們理解這是什么癥狀以及我們?yōu)槭裁匆櫵盵9])。

3 討論

3.1肯定患者報告結(jié)局價值，進一步提升醫(yī)護人員對患者報告結(jié)局的接受度 本研究中多數(shù)受訪者對患者報告結(jié)局有著積極體驗，充分肯定其重要性和應(yīng)用價值。醫(yī)護人員認為患者報告結(jié)局及其測評工具在臨床實踐中可以促進以患者為中心的護理，提高臨床照護質(zhì)量。但是部分受訪者對患者報告結(jié)局相關(guān)信息的評估、收集、呈現(xiàn)和解釋感到困難。這種困難的形成可能與醫(yī)護人員擔心患者意愿，醫(yī)護人員認知不足以及質(zhì)疑測量工具有效性有關(guān)。然而，研究顯示，大部分患者認可患者報告結(jié)局及其測評工具的價值，并愿意接受自我評估的方式。Angela等[13]設(shè)計了一項研究實時探究患者對PROs措施的可接受性及實用性的看法，研究結(jié)果顯示92%的患者認為PROs措施有助于總結(jié)疾病癥狀和功能狀態(tài)，并且愿意將這種評估方式推薦給其他患者。Robert等[14]調(diào)查了239名健康人群以及241名慢病患者對電子患者報告結(jié)局信息調(diào)查網(wǎng)站的看法，在研究中健康人和慢病患者都愿意共享健康相關(guān)信息，認為患者報告結(jié)局助于促進醫(yī)患溝通和臨床決策。整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分受訪者缺乏對患者報告結(jié)局的認知，在這種情況下對患者報告結(jié)局的感受更多的是基于臨床經(jīng)驗得出的看法。國內(nèi)外的研究通過設(shè)置患者報告結(jié)局相關(guān)知識培訓(xùn)課程，促進醫(yī)務(wù)人員對其應(yīng)用價值的感知。在一項研究報告中，Julian等[15]對醫(yī)護人員使用PROs措施的能力進行培訓(xùn)，研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)之后醫(yī)務(wù)人員對如何管理收集、以及利用患者報告結(jié)局信息進行反饋有著更高的自我效能和更積極的態(tài)度。目前，PROs評估工具通常是患者自行完成的包括測量功能癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量、個人護理體驗，以及焦慮與抑郁等與健康相關(guān)行為的問卷[16]。為了提高測評工具的規(guī)范性，美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)發(fā)布相關(guān)指南，解釋編制PROs措施的具體步驟[17]。國內(nèi)研究人員在構(gòu)建，翻譯或引進評估工具時，一定要注意量表的規(guī)范性、方法學(xué)和質(zhì)量。

3.2重視醫(yī)護人員需求，加強資源與技術(shù)支持 從本次整合結(jié)果看來，醫(yī)護人員渴望來自各方面的支持，包括同事、領(lǐng)導(dǎo)、信息系統(tǒng)等支持。Graupner等[11]的研究顯示，醫(yī)護人員并不想在患者報告結(jié)局的實施過程中成為一個獨立的個體，如果身邊的同事并不能認可患者報告結(jié)局的價值，而且醫(yī)護之間缺乏合作將不利于患者報告結(jié)局及其評估工具在臨床的實踐和發(fā)展。Fullerton等[18]的研究顯示，有著豐富認知以及積極態(tài)度的管理者，可以很好的促進被管理者對患者報告結(jié)局的使用。國際生活質(zhì)量研究協(xié)會所創(chuàng)建的患者報告結(jié)局臨床實踐指南[19]指出，所有利益相關(guān)方的合作與支持對患者報告結(jié)局的實施發(fā)揮著關(guān)鍵作用。其次，患者報告結(jié)局需要在相關(guān)策略的指導(dǎo)下為了科學(xué)地實施，需要在理論的指導(dǎo)下闡明實施的原則[20]。Norah 等[21]在研究中系統(tǒng)地回顧了現(xiàn)有文獻，對指導(dǎo)臨床試驗中PROs措施選擇和使用的文件進行綜述，進一步促進患者報告結(jié)局的科學(xué)發(fā)展。同時，患者報告結(jié)局與電子信息技術(shù)的結(jié)合已經(jīng)成為了新的發(fā)展趨勢。近年來，基于計算機自適應(yīng)系統(tǒng)的患者報告結(jié)局電子信息收集網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)相繼在法國[22]、美國[23]、英國[24]、加拿大[25]等建立。研究[26]表明，這些信息系統(tǒng)可以適應(yīng)性地選擇合適地題目為患者評估，減輕醫(yī)患負擔的同時，方便了醫(yī)患之間隨時查看以及共享PROs數(shù)據(jù)。而且進一步優(yōu)化患者報告結(jié)局與現(xiàn)有電子健康系統(tǒng)整合，可以在減少改變醫(yī)護人員工作習(xí)慣的情況下，方便其登陸、查看患者綜合信息，提高臨床工作的有效性和可靠性。

4 小結(jié)

本Meta整合發(fā)現(xiàn)，在不同情境下醫(yī)務(wù)人員對于患者報告結(jié)局及其測評工具的使用體驗不盡相同，他們肯定患者報告結(jié)局在臨床的應(yīng)用價值，但是面臨各種各樣的實施困難和挑戰(zhàn)，需要多方面的支持才能進一步在臨床實施。本研究納入的文獻僅為中英文，而且由于患者報告結(jié)局在不同的國家發(fā)展程度有差異，醫(yī)務(wù)人員對于患者報告結(jié)局臨床實施經(jīng)歷并不完全一致，不同的國家研究者在生活環(huán)境，文化背景方面有著多元性和異質(zhì)性，可能影響結(jié)果的整合以及詮釋。