MoCA和MMSE量表評估慢性心力衰竭患者認知功能障礙的應(yīng)用比較

牛偉華 楊慧鋒

(1.天津市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300192；2.天津中醫(yī)藥大學護理學院，天津 300167)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種心臟疾病的終末階段，其發(fā)病率和患病率呈持續(xù)增長的趨勢[1]。臨床研究表明，CHF患者存在認知功能障礙[2]，而認知功能障礙又會使CHF患者反復住院、自理能力和生活質(zhì)量下降、殘疾及癡呆等的風險增加[3-6]。因此，對CHF患者進行認知功能障礙的篩查和早期干預(yù)顯得尤為重要[7]。國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的認知篩查量表有蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)和簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)，國外有關(guān)MoCA和MMSE量表在篩查CHF患者認知功能障礙中的應(yīng)用價值的比較研究尚無統(tǒng)一的結(jié)論[8-11]。目前，國內(nèi)已有一些CHF患者認知功能障礙的研究，但尚未見到MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的應(yīng)用比較研究。鑒于此，本研究采用MoCA 和MMSE量表評估CHF患者的認知功能，旨在探討MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的價值，以期為臨床開展CHF患者認知功能障礙的篩查工作提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利選取2021年10月-2022年4月我院心臟科住院治療的186例CHF患者為研究對象，年齡45～85歲，平均年齡(66.1±10.5)歲；男117例，女69例；文化程度：小學53例，初中49例，高中/中專/技校63例，大專及以上21例。NYHA心功能分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級104例，Ⅳ級48例；左室射血分數(shù)：<45%有120例，≥45%有66例。納入標準：(1)根據(jù)我國心力衰竭診斷和治療指南，經(jīng)主管醫(yī)生及上級醫(yī)生確診為CHF。(2)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級。(3)年齡≥45歲，小學及以上文化程度，心力衰竭的病程為≥3個月。(4)病情穩(wěn)定，自愿參與本研究。排除標準：(1)入選前3個月內(nèi)有急性心肌梗死病史。(2)合并惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重的肝、腎功能不全、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常等。(3)既往有影響認知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。(4)既往有精神疾病史。(5)語言、聽力、視力障礙。有證據(jù)顯示，≥45歲的CHF患者更易出現(xiàn)認知功能障礙[8]，因此本研究納入≥45歲的CHF患者。

1.2研究工具

1.2.1蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA) 該量表由Nasreddine等[12]根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE而制定，由8個認知領(lǐng)域組成，即視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向，共12個條目，滿分30分。如果患者的文化程度≤12年則總分增加1分，認知功能正常為總分≥26分，認知功能障礙為總分<26分[9]。

1.2.2簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE) 該量表由Folstein等[13]在1975年編制，共30個條目，由5個認知領(lǐng)域組成，即定向力(時間和地點)、記憶力(即刻記憶和延遲回憶)、注意力和計算力、語言能力(命名、復述、閱讀、理解、書寫)和視空間能力，滿分30分，≥27分為認知功能正常，<27分為認知功能障礙[9]。

1.3資料收集方法 收集資料前，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對研究者進行上述兩種量表的規(guī)范化培訓。選取符合條件的CHF患者并取得其知情同意后，在患者出院前1 d病房內(nèi)安靜的時間段使用MoCA和MMSE量表評估其認知功能。為避免記憶干擾，兩量表中相同的內(nèi)容只測試1次，且兩量表的評定時間間隔≥30 min。通過查閱病歷及當面詢問收集患者的一般資料。評估時均采用統(tǒng)一的指導語，對不同研究對象提出的問題的解答保持一致。問卷現(xiàn)場發(fā)放，患者填寫完整后由研究者當場收回。本次研究共發(fā)放190份問卷，回收190份問卷，回收率100%，其中4份問卷因患者身體原因未填寫MoCA量表予以刪除，有效問卷186份，有效率為97.9%。

2 結(jié)果

2.1CHF患者MoCA和MMSE量表總分的比較 186例CHF患者的MoCA總分為13～30分，平均(25.1±2.9)分；MMSE總分為20～30分，平均(27.1±2.1)分；MoCA總分小于MMSE總分，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-16.077，P=0.000)。Pearson 相關(guān)分析顯示MoCA和MMSE總分呈正相關(guān)(r=0.807，P<0.001)。

2.2MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的發(fā)生率 186例CHF患者中，MoCA量表評估為認知功能障礙(MoCA<26分)的CHF患者有101例(54.3%)，MMSE量表評估為認知功能障礙(MMSE<27分)的CHF患者有71例(38.2%)。MoCA量表評估CHF患者認知功能障礙的發(fā)生率(54.3%)明顯大于MMSE量表(38.2%)，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=24.735，P=0.000)。

2.3MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的一致性比較 186例CHF患者中，MoCA和MMSE量表均評估為認知功能正常的CHF患者有83例(44.6%)；MoCA和MMSE量表均評估為認知功能障礙的CHF患者有69例(37.1%)；MMSE量表評估為認知功能正常而MoCA量表評估為認知功能障礙的CHF患者有32例(17.2%)，具體見表1。MoCA和MMSE量表進行Kappa一致性檢驗，結(jié)果顯示兩種量表的Kappa值為0.642(P=0.000)，這表明MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的一致性一般。

表1 MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的一致性比較[例(構(gòu)成比，%)]

3 討論

MMSE量表是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的認知篩查量表，但因其涉及的認知領(lǐng)域較少，評估輕度認知功能障礙患者和文化程度較高的輕度癡呆患者的認知功能時缺乏靈敏性和特異性。經(jīng)多個國家的循證醫(yī)學驗證，MoCA量表對輕度認知功能障礙篩查的敏感性優(yōu)于MMSE量表[12]。但國外研究[8-11]顯示，MoCA和MMSE量表對于篩查CHF患者認知功能障礙的價值仍無統(tǒng)一的結(jié)論。Cameron等[9]、Athilingam等[10]和Alagiakrishnan等[11]的研究均表明MoCA篩查CHF患者認知功能障礙的敏感性優(yōu)于MMSE，而Hawkins等[8]發(fā)現(xiàn)，MoCA和MMSE篩查CHF患者認知功能障礙的能力基本一致。

3.1MoCA量表評估CHF患者認知功能障礙的發(fā)生率高于MMSE量表 本研究采用MoCA和MMSE量表對186例CHF患者的認知功能進行評估，以比較兩種量表評估CHF患者認知功能障礙的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示MoCA 量表評估CHF患者認知功能障礙的發(fā)生率明顯高于MMSE 量表，這與Cameron等[9]和Athilingam等[10]的研究結(jié)果基本一致，但與Hawkins等[8]的研究結(jié)果不同，該研究顯示MoCA和MMSE量表評估的CHF患者認知功能障礙的比例相近。分析原因可能為不同研究間MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的界值均不同：本研究、Cameron等[9]和Athilingam等[10]研究中MoCA篩查CHF患者認知功能障礙的界值為<26分，MMSE量表為<27分。證據(jù)顯示，全面、復雜的神經(jīng)心理學測試是評估和診斷大腦病變的金標準[9,14]，而Hawkins等[8]研究通過神經(jīng)心理學測試確定MoCA量表篩查CHF患者認知功能障礙的界值為<25分，MMSE量表為<28分。

3.2MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的一致性存在差異 本研究結(jié)果顯示：17.2%的CHF患者的MMSE總分≥27分，而MoCA總分<26分，這與Cameron等[9]的研究結(jié)果不同，該研究結(jié)果表明MMSE總分≥27分而MoCA總分<26分的CHF患者占41%。分析原因可能為(1)NYHA心功能分級不同：本研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者(81.7%)高于Cameron等[9]研究中的CHF患者(47%)，而有研究表明CHF患者的心功能越差，其認知功能障礙越嚴重[15]。(2)本研究中受教育程度≤12年的CHF患者(88.7%)大于Cameron等[9]的CHF患者(77%)，而Taraghi等[16]的研究表明，CHF患者的文化程度越低，其認知功能越差。因此，本研究中MoCA量表篩查CHF患者認知功能障礙優(yōu)于MMSE量表的能力，低于Cameron等[9]研究結(jié)果。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員篩查文化程度較高的CHF患者的認知功能障礙時，可首選MoCA量表。

與此同時，本研究采用Kappa一致性檢驗進一步探討MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的一致性，結(jié)果顯示：2種量表的Kappa值為0.642，即2種量表篩查CHF患者認知功能障礙的一致性一般，進一步表明MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的能力存在差異。這與Cameron等[9]的研究結(jié)果一致，但該研究中MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認知功能障礙的能力差異較大(Kappa值為0.25)。分析原因可能為(1)NYHA心功能分級不同：本研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級的CHF患者占81.7%，而Cameron等[9]研究中NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ的CHF患者占47%；研究表明CHF患者的心功能越差，其認知功能障礙越嚴重[15]，因此本研究中MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認知功能障礙的能力差異較低于Cameron等[9]研究結(jié)果。(2)MoCA和MMSE量表測量方法不同：本研究中兩量表相同的內(nèi)容只測試1次，且測量時間間隔≥30 min，而Cameron等[9]的研究隨機發(fā)放MoCA和MMSE量表，以避免2種量表的順序總是一致。(3)病程不同：本研究選取的CHF患者的病程≥3個月，而Cameron等[9]研究中CHF病程<2個月的患者占30%。研究[17]表明CHF患者的病程越長，其越易出現(xiàn)認知功能障礙。故本研究中MoCA和MMSE量表評估CHF患者認知功能障礙的能力差異較低于Cameron等[9]研究結(jié)果。與此同時，本研究中MoCA和MMSE量表的Kappa一致性檢驗結(jié)果與Alagiakrishnan等[11]的研究結(jié)果也基本一致，Alagiakrishnan等[11]的研究結(jié)果表明，MoCA量表和認知障礙歐洲聯(lián)盟標準的Kappa值為0.68，而MMSE量表和認知障礙歐洲聯(lián)盟標準的Kappa值僅為0.07。總之，MoCA量表篩查CHF患者認知功能障礙的能力優(yōu)于MMSE量表。

3.3本研究的局限性 (1)本研究為橫斷面調(diào)查，缺乏CHF患者認知功能縱向變化的數(shù)據(jù)，因此不能確定MoCA和MMSE量表在CHF患者認知功能縱向變化中的應(yīng)用價值。(2)本研究的樣本量較小，結(jié)果可能不能代表整個CHF人群認知功能障礙的情況，有待進一步擴大樣本量以比較MoCA和MMSE量表的評估能力。(3)本研究僅通過MoCA和MMSE量表篩查CHF患者的認知功能障礙，并未進行詳細的神經(jīng)心理學測量以診斷CHF患者的認知功能障礙，可能會導致較高的檢出率，因此有待進一步進行詳細的神經(jīng)心理學測量，以探討MoCA和MMSE量表篩查CHF患者認知功能障礙的最佳分界值，提高2種量表的敏感性和特異性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明CHF患者存在認知功能障礙，且MoCA量表篩查CHF患者認知功能障礙的能力優(yōu)于MMSE量表。因此，在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強CHF患者認知功能障礙的篩查工作，并對合并認知功能障礙的CHF患者進行針對性的認知干預(yù)措施，從而預(yù)防或延緩CHF患者認知功能的下降，改善CHF患者的預(yù)后，減輕家庭和社會的巨大負擔。