陜西省白內障手術車25年的防盲實踐與經驗

李 靜，胡亞光，石秀娥，郭 奕，郭 靜，惠延年，岳賢甫

0 引言

我國“十四五”全國眼健康規劃提出：眼健康是國民健康中的重要組成部分，涉及全年齡段人群全生命期，而視力損害嚴重影響身心健康和生活質量，加重家庭和社會負擔，是涉及民生福祉的公共衛生問題和社會問題[1]。而我國目前是世界上盲和視力損害患者最多的國家之一，亞非眼科大會提到我國有600萬盲人，其中白內障是致盲首因。截止2019年，我國白內障患者人數已經突破100萬人[2]。據世界衛生組織報告，白內障是全球首位致盲性眼病，有35%的盲癥、25%的中重度視力損害來自未及時治療的白內障。然而，年齡相關性白內障的發病原因至今還不完全明了。雖然氧化損傷是目前較為公認的發病機制，但是其他多種因素對晶狀體長期綜合作用也會引起晶狀體代謝紊亂，諸如遺傳、代謝遺傳、強輻射、外傷、營養障礙等因素[3]。晶狀體囊膜屏障功能喪失，囊膜滲透性增加，晶狀體蛋白質變性、混濁，進而形成白內障。漸近性視力下降是白內障的典型臨床表現，白內障初期晶狀體輕度混濁對視力影響不大，但隨著病情進展，白內障逐漸加重，便會明顯影響視力，甚至失明。

值得慶幸的是，白內障盲屬于可治性盲，隨著現代顯微手術的發展，白內障手術發展最為迅速，技術愈來愈成熟穩定，絕大部分患者的術后視力恢復都非常理想。據2018年屈光性白內障手術新進展國際會議公布的數據顯示，我國60～89歲人群白內障發病率約為80%，90歲以上人群白內障發病率高達90%以上。2020年中國白內障手術量為383萬例，同比增長2.7%，中國白內障百萬人口手術率為2 662例，相對于2000年的370提升了7倍，中國防盲治盲水平得到大幅度的提升[4]。國家統計局數據顯示，2019年我國65歲以上人口已達到1.76億人，老齡化將推動未來白內障患病人數大量增加，推動手術需求上升。但是受限于眼科醫生數量、白內障治療方式相關知識的普及等原因，我國白內障患者手術率與歐美、日本等發達國家(百萬人口手術率平均大于11 000例)、甚至印度、越南等一般發展中國家(百萬人口手術率平均大于5 000例)仍有較大差距，我國白內障手術率未來存在巨大提升空間。

與全球各地的白內障百萬人口手術率存在差異相類似，我國各地區之間百萬人口手術率也存在著不小差距，這在一定程度上反映了防盲水平和眼科綜合服務能力的差距。究其原因，是因為中國的經濟和社會發展水平不平衡，地區差異性大，西部地區、山區和“老少邊”仍存在一定程度的缺醫少藥，眼科資源包括眼科機構、手術設備和眼科技術力量分布不合理。同時我國基層眼科綜合服務能力明顯不足，有些是因為缺少必要的設施，有的是原有設施過于陳舊而無法正常使用，有的因為沒有足夠的技術人員利用設備來提供服務[5]。此外，不同地區群眾的健康意識、文化水平、對視力的需求及對手術的接納程度、就醫花費及就醫體驗也影響著該地區的白內障手術率[6]。

陜西省位于中國西部地區，總面積20.58萬平方千米，常住人口3 952.90萬人。陜西是革命老區，也是全國貧困面積大、貧困人口多、貧困程度深的省份之一，全國集中連片特困地區涉及陜西的有3個，全省104個縣區中96個有扶貧任務，56個是貧困縣。2020-10-13陜西省人民政府新聞辦公室舉辦了新聞發布會，介紹了陜西脫貧攻堅工作情況。截止2020年，全省56個貧困縣才全部脫貧摘帽。陜西全省貧困人口已由2015年底的229.88萬人減少到2019年底的18.34萬人，貧困地區農村居民人均可支配收入由2015年的7 692元提高到2019年的11 412元。根據第七次全國人口普查我省65歲以上老年人口526萬人(13.32%)推算，我省大約有120萬人需要實施白內障手術[7]。然而，因為經濟水平低下、健康意識薄弱等多方面因素，導致我省白內障手術率較低。

1 立項

1995年底，由亞洲防盲基金會主辦，香港太平紳士陳梁悅明女士主導，陜西省殘聯張明主任牽頭，香港知名人士何英杰先生慷慨解囊捐資港幣300萬元，在香港設計安裝了首部流動眼科手術車捐贈給陜西省殘聯。該手術車款式與50座公交大巴車一樣，車上配備水電、空調、衛生間、緊急發電機、患者上下車升降臺，及其他供患者檢查、手術的必要設備，還配裝了手術時可穩定整個車身制動的可升降頂柱。此外，還將該手術車命名為“陜西省復明扶貧行動流動眼科手術車”，簡稱“復明一號”(圖1)。1996年初，“復明一號”帶著香港同胞對三秦大地父老鄉親的厚愛，到達陜西省富平縣，由陜西省6家大醫院選派骨干醫生上車主刀實施復明手術。

圖1 1996年“復明一號”流動眼科手術車捐贈儀式在陜西省人民政府廣場舉行。

“復明一號”流動眼科手術車先后巡回全省各地縣鄉鎮進行復明行動，截止2007年，“復明一號”行程達10萬公里，穿梭于102個縣市，使11 000例貧困白內障患者重見光明。后來，2007年陜西省獲贈新的流動眼科手術車，增設隸屬于陜西省康復醫院的殘疾人流動眼科醫院，負責實施復明扶貧行動。新的“復明一號”流動眼科手術車功能更加齊全、布局更加合理規范、手術診療設備更加先進，其承載著黨和政府對殘疾人事業的關心和支持，承載著社會有識之士的仁愛之心和視力殘疾人的熱切期盼，奔赴基層，惠及更多殘疾人，見圖2、3。

圖2 “復明一號”在陜西省渭南市富平縣開展扶貧復明項目(2020年)。

2 項目開展狀況與效果

2.1扶貧復明開展頻次為眼科而生，為光明而來。25a來，“復明一號”發揮流動手術車的便利優勢，深入我省醫療服務薄弱的農村和貧困山區、老區巡診篩查手術，累計出車480余次，覆蓋全省104個縣區，累計行程20余萬公里(圖4)，完成白內障復明扶貧手術近6萬例，為白內障患者解除了痛苦，送去了光明，使他們融入社會大家庭。帶去便利的同時，“復明一號”還為3萬多例貧困鄉村患者免去手術費和人工晶狀體費，減免醫療費近千萬元，得到了全省廣大白內障患者及社會各界人士的熱情支持和高度贊譽，取得了極好的社會效益和經濟效益，見圖5。

圖4 “復明一號”流動眼科手術車在陜西省各地的行進線路圖。

圖5 2019-06-06全國愛眼日，“復明一號”幫助數位患者重見光明。

2.2完成手術量和復明效果1996～2005年“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目開展大切口復明手術約5 000例，自2015年改良小切口和超聲乳化白內障手術后，共開展5萬余例。2008年至今共完成復明手術55 183例，成功植入人工晶狀體55 164枚，其中陜西省殘聯根據患者家庭經濟情況，免去了部分患者的人工晶狀體費用，共計38 353例(表1)。詳細來看，患者男女比例為1∶1.5，60歲以上老年患者占86%。大部分患者術前僅能看到指數或者手動，更有甚者白內障嚴重到僅存在光感，而“復明一號”給廣大患者帶來了光明。2008年至今，脫殘率(術后最佳矯正視力好于0.3)達到95%，脫盲率(術后最佳矯正視力好于0.02)達到99%。

表1 2008～2021年“復明一號”流動眼科手術車于各地區開展手術例數統計

2.3手術并發癥及處理25a來，以“復明一號”為載體實施的大批量規模化白內障扶貧復明手術為我省的防盲治盲事業作出了突出貢獻。然而，白內障術后并發癥也不容忽視，特別是感染性眼內炎，雖少見但可造成極其嚴重的后果，部分患者最終喪失視力甚至摘除眼球。單純囊內手術雖然手術方法簡便，但容易引起視網膜脫離，且患者術后需要配戴較高度數的遠視眼鏡，給患者帶來極大的不便。囊外聯合人工晶狀體植入術術后易引起晶狀體皮質殘留而影響視力。而超聲乳化聯合人工晶狀體植入與前兩種手術方法相比，具有手術時間短、損傷小、并發癥少、術后視力恢復好、療效佳等優點[8]。隨著手術方式的改善，患者術后視力也有了顯著的提高，并發癥的發生率也顯著降低，其中術后發生眼內炎29例(0.05%)，后囊膜破裂196例(0.35%)，角膜切口灼傷1 021例(1.85%)，角膜內皮水腫1 365例(2.47%)，見表2。張永康等[9]分析了“復明一號”1996～2011年間發生的感染性眼內炎，其發生率為9/30 312(0.03%)，這9例患者均為年齡較大，生活條件差，術后可能未遵醫囑用藥或未注意眼衛生，同時合并有眼部異常(瞼內翻、淚道阻塞)或全身疾病(糖尿病、慢性支氣管炎、風濕病)。總之，白內障術后并發癥的發生是多因素的,從術前評估到術后處理，任何環節都可能導致并發癥的發生。一旦發生，及時有效的臨床干預對挽救患眼視力以及提高預后至關重要。

圖3 “復明一號”在陜西省安康市開展扶貧復明項目(2021年)。

表2 2008～2021年“復明一號”流動眼科手術車術后并發癥分析

2.4帶教培訓眼科醫師隸屬于陜西省康復醫院流動眼科醫院的“復明一號”流動眼科手術車，不僅是服務基層的手術車，也是流動的眼科培訓車。在當地人才培訓方面，利用復明手術培養眼科專科醫師手術技能是快速有效的途徑，在培養過程中做到保質保量完成手術任務和培養人才兩不誤。基層醫師先參加白內障手術技術理論培訓，然后由富有手術經驗、技術過硬的主刀醫師以“一帶一”的帶教方式，由帶教老師全權負責手術的質量，嚴格把好手術質量關，按基層醫師的手術掌握程度，循序漸進地開展手術每一步，“復明一號”共計開展培訓基層眼科醫生200余人，為基層留下一支永不帶走的復明眼科醫療隊。此外，它還是名副其實的“宣傳車”，免費發放宣傳單(冊)20萬份，向廣大群眾宣傳黨和政府的助殘惠民政策、普及防盲治盲知識。

3 白內障手術質量的控制

手術質量的控制是復明工作的重中之重，特別是預防控制感染環節，更是要在艱苦的環境中從嚴要求，這是流動眼科手術車規模化手術的安全保證(圖6)。

圖6 “復明一號”流動眼科手術車內手術室環境。

3.1嚴格掌握手術適應證術前，當地協作醫院的醫護認真仔細篩查患者，嚴格把握手術適應證，對近期有上呼吸道感染、血糖控制不佳等有潛在感染危險因素的患者禁忌手術，嚴格遵守術前準備規則進行沖洗淚道和剪睫毛，囑患者做好個人衛生及使用抗生素眼藥水清潔點眼。

3.2嚴格執行無菌操作時刻注意手術室物表地面消毒、空氣消毒及細菌培養，控制進入手術室的人員數量，患者進入手術室時應穿病員衣、戴手術帽、換清潔拖鞋。術中，醫護人員嚴格洗手消毒，遵循手術包打開使用原則，規范穿脫手術衣及無菌手套，患者術眼規范消毒、包頭、鋪巾，術中貼膜使用注意瞼緣的隔離和術野的保護，使用聚維酮碘消毒結膜囊，做到一人一物一套器械，高壓滅菌鍋定期維護保養，保證高壓滅菌效果。術后，局部使用抗炎抗感染眼藥水點眼，保持術眼清潔衛生，當地醫院醫護加強患者術后管理及隨訪[10-11]。

3.3把好手術質量關和具有資質的熟練醫師主刀此外還需要注意手術質量的把控，參與“復明一號”流動眼科手術車的實施復明手術的主刀醫生和護士有著嚴格的篩選標準，他們均是由各大醫院選派，具有多年臨床經驗，能夠獨立完成復明手術，同時應當能夠熟練妥善的處理相關并發癥及各種突發情況。由于貧困地區患者病情復雜多變，除了患有白內障，常常因角膜炎、外傷等原因存在角膜病變、虹膜后黏連等，手術難度相對較大，要關注并盡可能減少較嚴重的手術并發癥。術前全面掌握患者病情，才能做到心中有數，有備無患，術中細致操作，嚴格遵守無菌操作，避免晶狀體后囊膜破裂和玻璃體脫出，術后及時復查和隨訪，是避免嚴重并發癥發生的重要手段[12-13]。

4 社會效益評估

自全國健康扶貧工作開展以來，我省高度重視，多措并舉精準推進健康扶貧，為貧困戶送去關懷與溫暖。在“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目中，陜西省康復醫院積極履行作為項目定點合作醫療機構的職責，持續多年參與”復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目工作，為其在陜西省順利實施提供保障和支持，幫助貧困白內障患者改善視覺，提高生活水平，真正將黨和政府精準扶貧的要求落到實處，讓陜西百姓受益。

據陳梁悅明女士介紹，亞洲防盲基金會1981年在香港成立，是國際防盲組織的成員，該會先后與國家衛健委、中國殘聯及全國婦聯等開展了一系列合作。眾多項目中，老百姓受益最大且能持續發展的就是流動眼科手術車項目。“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目不僅為白內障患者重返社會、改善生活狀況發揮了積極作用，而且為普及貧困地區防盲治盲知識，提高全民防盲治盲意識起到了助推作用。各級殘聯、衛健委、民政等部門加強與宣傳部門協調，依托當地新聞機構，通過電視、電臺、報刊、雜志、網絡、短信等媒體對”復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目進行宣傳，使貧困地區群眾了解“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目的意義、目的和作用。中國復明扶貧流動眼科手術車項目于1996-02在陜西省正式啟動，至2021-06亞洲防盲基金會已向內地23個省、自治區投放43部配備先進手術設備的眼科手術車，單部手術車造價達280萬元港幣，目前22部手術車已經退役，其余21部仍在18個省、自治區運行。截至2021-06，該項目已幫助國內706 102萬例貧困白內障患者成功復明。此外，中國復明扶貧流動眼科手術車項目2017年開始走出國門，亞洲防盲基金會與“一帶一路”國際合作香港中心及柬埔寨衛生部三方合作，共同開展“一帶一路”柬埔寨磅湛省消除白內障致盲行動。截至2019年，廣西壯族自治區共派出12批醫療隊，共幫助柬埔寨6 208例白內障患者重見光明。總的來說，復明扶貧流動眼科手術車扶貧復明項目取得了良好社會效應，為白內障患者解除了痛苦，送去了光明。

5 總結

我國“健康中國2030”規劃綱要指出要堅持“預防為主，減少疾病發生”的原則。“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目也應當擴展服務項目，改變工作模式，例如增加眼病篩查工作。正如同由香港慈善機構組建的“健康快車”項目，在提供免費白內障手術的同時，自2004年起還開展了糖尿病視網膜病變篩查[14]。糖尿病視網膜病變是糖尿病患者主要的并發癥之一[15]，通過篩查早期發現有助于挽救患者視力[16-17]。同時，還需要增加健康宣教，增強患者健康意識，加強患者日常對血糖、血壓的控制，真切地做到預防為主。此外，“復明一號”流動眼科手術車以及當地協作醫院還應加強術后隨訪工作，正如如皋項目調查所顯示的，當地后發性白內障及未完全矯正的屈光不正也是造成低視力的主要原因之一，通過Nd:YAG激光及驗光配鏡均可以有效地提高視力[18-19]。

“復明一號”流動眼科手術車扶貧復明項目還存在一些問題需要改進：(1)“復明一號”手術車的整體設計可更加優化：由于患者多為老年人，行動不便，需要通過扶梯上下手術車，有墜落跌倒可能危險。而且手術車檢查室較小，無法完成較多人次檢測，且術后復查只能于當地醫院眼科進行。(2)國家醫保部門應深入調研，確實加大扶貧攻堅力量：各地醫保及農村合作醫療政策變更，增加了部分患者經濟負擔，導致患者數量有所減少。(3)國家相關部門規范社會力量扶貧復明項目準入制度，確保扶貧復明質量。近年來，隨著基層醫療機構，特別是民營醫療機構大力開展白內障手術，導致眼科流動手術車扶貧復明項目開展所面臨的病源篩查和實施工作難度加大。而且性價比極高的白內障扶貧復明手術不僅分流了基層醫院的病源，也影響了基層醫院的收入和基層醫生手術技術的提升，因此有些基層醫院并不歡迎眼科流動手術車的到來。然而，白內障復明手術是一件利國利民的好事，基層醫院應給予理解與支持。目前，全國已有21臺流動眼科手術車正在運行，其中陜西省手術病例多，已經形成了一套較為規范、行之有效的制度。實踐表明，眼科流動手術車讓廣大白內障患者花最少的錢，在家門口享受高水平的現代醫療，受到了當地政府和廣大白內障患者的歡迎和贊譽。隨著貧困地區和邊遠地區的經濟狀況不斷改善，眼科流動手術車與基層醫院之間的矛盾最終將得以解決。

眼健康是國民健康的重要組成部分，涉及全年齡段人群全生命期，是涉及民生的重大公共衛生問題和社會問題[20]。國家衛健委日前印發《“十四五”全國眼健康規劃(2021-2025年)》，為“十四五”期間眼健康事業發展勾畫出“路線圖”。今后，陜西省康復醫院流動眼科醫院的扶貧復明項目還會繼續在眼科專科建設、人才培養、技術合作等方面加強交流學習，“復明一號”流動眼科手術車將繼續助力健康陜西建設，為鞏固脫貧攻堅戰成果作出更大的貢獻。