外路微導管輔助的小梁切開術治療中晚期原發性先天性青光眼

孫 娜，劉建榮，王偉偉，王雙梅，楊 欣

0 引言

原發性先天性青光眼(primary congenital glaucoma,PCG)是兒童青光眼的主要類型之一，其主要病因為房角發育異常或小梁網發育異常。原發性先天性青光眼以手術治療為主，房角切開術及小梁切開術是原發性先天性青光眼治療的主要手術方式。房角切開術要求角膜透明，不適合角膜水腫混濁患兒，且該術式對術者的手術技巧要求較高。因此小梁切開術是多數臨床醫生首選手術方式。傳統的小梁切開術存在不是直視房角操作，可能找不到Schlemm管，切開范圍有限，易誤入前房或脈絡膜上腔等缺點。微導管輔助的小梁切開術利用發光微導管，具有準確定位Schlemm管，及早發現錯位、迷路，可360°切開小梁組織等優點，近年來逐漸應用于原發性先天性青光眼，獲得了較高的手術成功率[1]。中晚期原發性先天性青光眼患兒解剖結構明顯變異，眼底存在明顯青光眼視神經改變，往往有不可逆的視覺功能受損，手術難度更大，手術成功率及遠期治療效果要求更高。本研究回顧分析外路微導管輔助的小梁切開術(ab-externo microcatheter-assisted trabeculotomy,MAT)在治療中晚期原發性先天性青光眼中的療效及安全性。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。納入2018-08/2019-11在西安市第四醫院收治的行外路微導管輔助的小梁切開術治療中晚期原發性先天性青光眼患兒20例22眼。納入標準：(1)符合原發性先天性青光眼診斷標準；(2)單純房角發育不良，不伴有其他眼部發育異常；(3)眼壓>21mmHg,且有以下至少一項臨床表現：角膜擴張、Habb紋、眼軸增長、眼底檢查青光眼性視杯擴大[2]。排除標準：(1)合并其他眼部病變或全身系統病變的繼發性兒童青光眼；(2)接受過非抗青光眼手術的患眼；(3)不能按時隨訪者；(4)眼底無青光眼視神經改變的早期原發性先天性青光眼患兒。本研究經本院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》，所有患兒監護人均知情同意。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術為同一術者完成。參照中華醫學會眼科學分會青光眼學組2017年修訂的專家共識[3]，全身麻醉下手術，做上方或顳側結膜切口，做單層或兩層鞏膜瓣，淺層鞏膜瓣大小4mm×4mm，深層鞏膜瓣大小約3mm×2mm，透見脈絡膜組織，將鞏膜瓣向角膜緣剖切至Schlemm管，縱向切開Schlemm管外壁，將發光微導管插入Schlemm管的斷端，順Schlemm管走行，根據微導管頭端的閃爍指示燈判斷其是否在Schlemm管腔內，直至從對側斷端穿出。前房內注入適量黏彈劑，夾住微導管的兩端，牽拉切開Schlemm管內壁。切開時有一定阻力，并多伴有出血。當微導管穿通遇到阻力或迷路時，可少許回退微導管再行穿行，阻力過大者可自Schlemm管切口對側斷端重新插入微導管，若微導管已經走行>180°，可在阻力處取出微導管，切開穿通區的Schlemm管，最后縫合鞏膜瓣及結膜瓣，前房出血過多者可沖洗前房。

1.2.2術后處理術后給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼每日4次，2wk后改為氟米龍滴眼液點眼每日4次，持續2wk。普拉洛芬滴眼液點眼每日4次，持續4wk，2%硝酸毛果蕓香堿滴眼液點眼，每日3次，持續3～4mo。

俗話說“事無巨細”，高質量的酒店服務都非常關注細節，因為細節到位往往能給客人留下深刻的印象，為客人口口相傳打下較好的基礎。細心服務是在服務中關注細節，在細節中尋找服務時機，使賓客感到細致入微的服務。細心服務也體現了對賓客服務的廣度和深度，賓客想到的，能夠為賓客做好，賓客沒有想到的，也要替賓客想到并做到。實踐證明，當今酒店在這方面做的不是很到位，比如在住客房客人在房間休息的時候，服務員敲門問客人的房間是否需要清掃。希望酒店今后在細節方面更進一步的加強。在越來越趨個性化的消費市場，熱情，真誠地為顧客利益著想的服務，往往會給顧客帶來更大的滿足。個性化服務正是順應世界酒店業的這種潮流而提出的。

1.2.3觀察指標術后隨訪12mo。術前，術后1d，1、3、6、12mo使用Icare眼壓計在安靜狀態下測眼壓6次取平均值，嬰幼兒在喂奶或入睡時檢查，對不能配合的患兒使用低劑量的10%水合氯醛鎮靜(30～40mg/kg)。術前、術后12mo使用降眼壓藥物數量、角膜直徑(使用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后用量規測量鼻側至顳側角膜水平直徑，測3次取平均值)、視神經杯盤比，術中術后并發癥。

療效標準：完全成功：不使用任何降眼壓藥的情況下眼壓控制在21mmHg以下。條件成功：使用降眼壓藥物的情況下眼壓控制在21mmHg以下[4]。失敗：使用降眼壓藥物的情況下眼壓不能控制在21mmHg以下。完全成功率=完全成功眼數/總眼數×100%，條件成功率=(完全成功眼數+條件成功眼數)/總眼數×100%。

統計學分析：采用統計學軟件SPSS 22.0分析，計量資料行Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態性分布的數據由均數±標準差表示，手術前后角膜直徑及視神經杯盤比行配對樣本t檢驗，不同時間點眼壓行單因素重復測量方差分析，組間兩兩比較經Bonferroni校正(檢驗水準為P<0.00238)，不符合正態性分布的數據用M(P25，P75)表示，行兩個相關樣本的Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料用眼數(%)表示，行卡方檢驗比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1納入患兒一般資料本研究共納入患兒20例22眼，其中男14例15眼，女6例7眼，手術年齡8月齡～9歲(平均4.6±3.2歲)，20眼為初次手術，2眼為既往小梁切除術后眼壓失控。19眼施行全周小梁切開(切開范圍360°)，3眼施行次全小梁切開(切開范圍270°～300°)，次全切開患眼中1眼為初次手術，術中聯合小梁切除術，2眼為既往小梁切除術后眼壓失控。

2.2手術前后角膜直徑和視神經杯盤比比較術前角膜直徑為平均13.34±0.89mm，術后12mo為13.27±0.78mm，手術前后角膜直徑比較差異無統計學意義(t=1.446，P>0.05)。術前視神經杯盤比為0.85±0.17，術后12mo為0.84±0.16，手術前后視神經杯盤比比較差異無統計學意義(t=1.449，P>0.05)。

2.3手術前后眼壓比較術前平均眼壓33.4±9.1mmHg，術后1d，1wk，1、3、6、12mo平均眼壓分別為14.8±6.4、14.9±5.9、13.4±5.7、13.3±4.3、13.2±4.6、14.4±5.2mmHg。采用單因素重復測量方差分析，經Shapiro-Wilk檢驗，各組數據服從正態分布(P>0.05)；因數據之間不服從Mauchly球形假設檢驗(P<0.05)，通過Greenhouse & Geisser方法校正，校正后F=53.4，P<0.001，說明組間差異有統計學意義。經Bonferroni校正，兩兩比較結果顯示術后1d，1wk，1、3、6、12mo眼壓較術前均顯著下降，差異均有統計學意義(P<0.001)，術后各時間點眼壓兩兩比較差異均無統計學意義(P=1)。

2.4手術前后使用降眼壓藥物數量比較術前使用降眼壓藥物為2(2，4)種，術后12mo為0(0，2)種，差異有統計學意義(Z=-4.271，P<0.001)。

2.5手術成功率術后12mo，手術完全成功19眼，1眼加用兩種降眼壓藥物后眼壓控制在21mmHg以下，為條件成功。2眼(1眼既往無手術史行全周小梁切開，1眼既往小梁切除術后眼壓失控行次全小梁切開)手術失敗，全周切開的19眼中18眼手術成功，次全切開的3眼中2眼手術成功。術后12mo手術完全成功率86%，手術條件成功率91%。

2.6并發癥情況所有患眼均有前房出血，術后3～7d出血吸收，本研究中1眼前房出血量大，眼壓波動大，術后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制。術后高眼壓5眼(22～31mmHg)，均發生在術后第1d，其中4眼術后8～10d眼壓降至正常范圍內停用降眼壓藥物，1眼術后1mo眼壓降至正常范圍內長期用降眼壓藥，眼壓控制在21mmHg以下。但2眼術后6mo眼壓再次升高，使用降眼壓藥物控制不佳，手術失敗。1眼術后第2d出現脈絡膜淺脫離，1wk自行恢復，所有患眼無角膜后彈力層脫離、虹膜脫出、虹膜根部離斷、睫狀體脫離、晶狀體半脫位、嚴重低眼壓、并發白內障、暴發性脈絡膜上腔出血等并發癥。

3 討論

原發性先天性青光眼是兒童青光眼最常見的類型[5]，不同人種和地域發病率不一，因該病嬰幼兒時期即可導致明顯的視功能損傷，嚴重者可致盲，對患兒家庭是極大的經濟及精神負擔[6-7]。傳統的小梁切除術作為經典的青光眼濾過手術，在兒童青光眼中應用，手術操作要求更高，成功率更低，并發癥更多，特別是與使用抗代謝藥物相關的并發癥，且術后隨訪更難，影響因素更多[8]。現已證實，原發性先天性青光眼胚胎時期眼球發育障礙，房角發育異常，房角部位可見異常的膜樣結構，虹膜前插[9]。世界青光眼學會聯合會共識推薦房角切開術及小梁切開術作為原發性先天性青光眼治療的主要手術方式[3]。1960年代幾乎同時出現的縫線小梁切開術[10]和小梁切開刀小梁切開術，但這兩種手術方式無法直視下定位Schlemm管，可能引起一系列并發癥。2010年首次有學者報道可發光的光纖導管引導下360°小梁切開術[11]，因為微導管的輔助可及時發現誤入假道，避免進入脈絡膜上腔。有研究對比發現，微導管輔助小梁切開術的手術成功率高于Harms刀小梁切開術，且避免了角膜及虹膜損傷的相關并發癥[12]。微導管輔助小梁切開術在既往有過青光眼手術史的患兒也有不錯的成功率[4]。也有將青光眼引流器植入術應用于原發性先天性青光眼的研究，但青光眼引流器易出現術后低眼壓相關的嚴重并發癥，引流器移位還可引發角膜失代償、白內障[13-15]。睫狀體光凝術因易造成眼球萎縮，一般不作為首選手術。而作為房角手術失敗病例的再次手術方式選擇。關于小梁切開術是否聯合小梁切除術目前尚有爭議[8，16]。

雖然視野是評估青光眼損害的重要檢查手段，但兒童特別是嬰幼兒不能配合，因此我們將視神經作為判斷病情嚴重程度的標準，通過眼底檢查，將眼底無青光眼視神經改變的早期原發性先天性青光眼患兒排除本次研究范圍，本研究中利用發光微導管行外路小梁切開術，觀察到22眼中20眼在術后12mo時眼壓控制平穩，手術完全成功率86%，手術條件成功率91%，具有較好的治療效果，國內王寧利教授團隊報道MAT治療兒童青光眼，隨訪1a的手術成功率在86%～92%[1，4]，本研究結果與其一致。本研究中術后一過性高眼壓5眼，均發生在術后第1d，給予對癥處理，術后1mo內眼壓降至正常范圍內，其中1眼前房出血量大，眼壓波動大，術后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制。考慮術后一過性高眼壓與黏彈劑殘留、出血及局部炎癥、虹膜局部前黏連有關。但2眼術后6mo再次出現高眼壓，藥物不可控，考慮與房角黏連有關。提示預防術后房角黏連是提高手術成功率的關鍵。

由于原發性先天性青光眼患兒房角及小梁發育異常，眼球高度擴張變形，患兒角膜緣解剖結構變異明顯，Schlemm管嚴重變形。即使是初次手術病例，也會遇到阻礙無法順利穿行或迷路，因此對于雙眼手術的患兒，一眼無法順利穿行的，對側眼建議慎重考慮。本研究中有4眼遇到這種情況，一般取出導管，反方向穿行可通過Schlemm管，但也可能由于Schlemm管塌陷或Schlemm管結構異常，導管進入迷路，無法360°切開，本研究中3眼未達到360°小梁切開，行次全小梁切開(270°～300°)。本研究中次全切開的3眼眼壓均較術前下降，2眼術后完全成功，眼壓控制平穩，1眼(既往小梁切除術后眼壓失控，術中單純小梁切開)雖手術失敗，但眼壓由術前40mmHg以上降至30mmHg以下，降幅明顯。有研究表明小梁切開范圍與術后眼壓無明顯相關，因房角系統是節段性排水，只要切開范圍180°，即可起作用[17]。也有研究對比發現小梁360°切開較次全切開眼壓降幅更大[18-19]。本研究結果提示小梁切開范圍>180°可達到一定降眼壓效果，至于眼壓降幅和切開范圍的關系需擴大樣本量進一步研究。本研究中共有2眼為既往小梁切除術后眼壓失控，術中均行次全小梁切開，術后1眼手術成功，1眼手術失敗。有學者對比初次手術與再次手術患兒效果，初次手術成功率高，考慮所有病例術后均有房角不同程度黏連，再次手術患兒由于上方有手術瘢痕，殘余功能性區域范圍小[4,17]，可能術后失敗。針對再次手術的效果觀察本研究樣本量小，今后需增加樣本量觀察。

手術年齡對手術效果影響，有研究指出出生后3～12mo手術效果最好，年齡越大可能合并Schlemm管塌陷等，本研究中手術失敗的2例患兒均>6歲，但樣本量少，有待進一步研究[7，20]。

本研究中的病例全部為中晚期原發性先天性青光眼，術前平均角膜直徑為13.34±0.89mm，視神經杯盤比達到0.85±0.17，病情嚴重，通過術前及術后角膜直徑和視神經杯盤比測量對照，結果均無統計學差異(P>0.05)，證實了外路微導管輔助小梁切開術可有效控制青光眼病情進展。有研究認為通過降眼壓手段，角膜直徑可能恢復，角膜混濁程度可以改善。也有研究認為嬰幼兒的鞏膜篩板上纖維結締組織未發育成熟，眼壓下降時，由于組織彈性，視盤凹陷可縮小[19-21]。但既往研究中的病例包括了早期原發性先天性青光眼。本研究中的病例角膜及視神經受高眼壓損害嚴重，尚未觀察到類似結果。但本研究整體樣本量較小，觀察時間短，還有待進一步觀察。

本研究所有患眼均有前房出血，3～7d出血吸收，前房出血被認為是手術成功的標志，一般出血無需處理，既往研究指出1wk內前房出血吸收[22]。本研究中1眼前房出血量大，吸收時間長，眼壓波動大，術后1wk行前房沖洗后出血吸收，眼壓控制。提示我們對于術后出血量大的患兒應及時前房沖洗，防止繼發房角黏連，造成眼壓升高。1眼術后第2d出現脈絡膜淺脫離，1wk自行恢復，可能與微導管誤入迷路有關，本研究中脈絡膜淺脫離無需處理，可自行恢復。

綜上所述，外路微導管輔助小梁切開術治療中晚期原發性先天性青光眼是安全有效的。原發性先天性青光眼發病率相對較低，外路微導管輔助的小梁切開術手術花費大，國內開展該手術的醫院較少，多中心的病例報道總數少，隨訪時間有限，這些患兒長期視功能有待觀察。