抗腎小球基底膜腎炎2例及文獻分析*

張琪琪 張 琳 馬晨稀 李子涵 袁靜雅

天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津市 300193

抗腎小球基底膜腎炎是由抗GBM抗體介導的一種自身免疫性疾病,主要診斷依據為血清抗GBM抗體陽性和(或)腎臟病理免疫熒光顯示IgG沿GBM呈特征性線性沉積，其中伴有肺出血者稱為Goodpasture綜合征，只有腎臟病變而無肺出血者稱為急進性腎小球腎炎(RPGN)1型，有研究表明部分患者可合并抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性[1-2]。抗GBM腎炎發病率低，臨床表現多不典型，國內報道較少，極易誤診、漏診。本文報告2例抗腎小球基底膜腎炎病例，以期能更多地認識和診治該病。

1 病例資料

1.1 一般情況 2例抗GBM腎病患者均為女性，A患者年齡63歲、B患者年齡74歲，A患者以乏力、納差于2019年10月17日入院，B患者以乏力、納差于2020年7月18日入院，治療過程中A患者出現咳血等肺部癥狀。

1.2 檢查

1.2.1 化驗檢查：2例患者治療過程中實驗室檢查結果見表1。

表1 2例患者實驗室檢查結果變化

1.2.2 腎穿刺病理活檢：A患者病理示1型新月體腎炎(GBM型)，B患者因年齡較大未行腎穿刺活檢術。

1.3 診斷 A患者新月體腎炎、抗GBM腎炎；B患者抗GBM腎炎。

1.4 治療與預后

1.4.1 中西醫結合治療：A、B患者均予激素聯合免疫抑制劑強化治療。A患者靜脈給予甲強龍500mg/d，連續3d，沖擊治療2次，繼以口服甲強龍40mg/d。B患者口服甲強龍40mg/d，逐漸減量至12mg/d。

因2例患者均為老年人且合并其他基礎病有較高的感染風險，故免疫抑制劑的起始劑量較低，環磷酰胺起始劑量均為0.2g/d，其后劑量調整為0.4g/d，1～2次/月。A患者累積劑量4.6g，B患者累積劑量5.2g。

治療過程中A患者血肌酐進行性升高最高達896.78μmol/L，故予血液凈化(CRRT)聯合血液透析(HD)治療。均采用右側頸內靜脈置管建立體外血液循環，HD治療血流量為200ml/min，CRRT采用CVVH模式血流量200ml/min,CRRT治療2次。現患者規律行HD治療。

臨床上多建議抗GBM患者予環磷酰胺、激素加血漿置換治療。血漿置換能有效清除IgG和GBM抗體，保障腎臟的存活率，改善預后[3]。但血漿置換需要大量的血漿且治療費用較高，A患者經過激素聯合免疫抑制劑、血液透析和中藥治療后，血肌酐最低降至372.84μmol/L，且咳血癥狀基本消失，其他癥狀穩定，故患者未選擇血漿置換治療。

本病中醫遵“此為壞病知犯何逆隨癥治之。”A患者癥見：乏力，納差，時有惡心、反酸，寐欠安，二便調，舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈弦細。辨證：脾腎氣虛，濕濁阻滯；治以健脾祛濕、益腎止血。方藥如下：陳皮15g、半夏15g、浙貝15g、海螵蛸30g、麩炒蒼術15g、黃柏15g、砂仁6g(后下)、木香10g、萆薢30g、土茯苓30g、薏苡仁30g、血余炭30g、小薊30g、黃芪30g、當歸15g、三七粉6g(沖服)、大黃炭30g、鬼箭羽30g。患者脾腎氣虛為本，脾虛濕困，濕聚為痰，阻滯氣機，升降失常，則見納差、惡心、反酸；痰濕內盛，清陽被困，氣血生化不足，故見乏力。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，痰聚日久易化熱犯肺，現雖熱象不顯，但疾病變化迅速。故予黃芪、陳皮、半夏、浙貝、蒼術、黃柏、砂仁、薏苡仁、土茯苓、萆薢、鬼箭羽以健脾祛濕、清熱化痰；當歸、木香、海螵蛸、血余炭、小薊、三七粉、大黃炭以益腎補氣、化瘀補血。B患者癥見：乏力，口干，納差，雙下肢輕度水腫，大便稀，小便調，舌淡苔薄白，脈弦細。辨證：脾腎虧虛，濕濁內停；治以健脾益腎、和中化濁、養陰和胃。方藥如下：黃芪30g、白術15g、陳皮15g、半夏15g、地黃25g、北沙參15g、麥冬15g、茯苓15g、防己15g、萆薢15g、石菖蒲10g、炒六神曲30g、焦山楂15g、鬼箭羽30g、川芎15g、丹參30g、大黃炭15g。患者脾虛失運，水液運化失常，故見雙下肢水腫、大便稀；脾腎氣虛，氣血生化不足，故見乏力、納差；脾胃氣虛，清陽不升，故見口干。故予黃芪、白術、陳皮、半夏、茯苓、防己、萆薢、石菖蒲以健脾益氣化濕；地黃、北沙參、麥冬、六神曲、焦山楂、鬼箭羽、川芎、丹參、大黃炭以養陰和胃、活血化瘀。2例患者均服藥1周后隨癥加減治療。

1.4.2 預后：通過1年的隨訪，B患者肌酐維持在200μmol/L左右，堅持糖皮質激素聯合免疫抑制劑及中藥湯劑治療；A患者肌酐維持在600μmol/L左右，維持透析狀態，2例患者雖均未完全緩解，但臨床表現較輕，無加重趨勢。

2 討論

抗GBM腎病發病急、進展快、預后差，腎臟、肺臟可同時受累，只有腎臟病變者為急進性腎小球腎炎多表現新月體型，伴有肺出血者稱為Goodpasture綜合征。Goodpasture綜合征(又稱肺出血—腎炎綜合征)的發病機制主要是抗GBM抗體直接作用于肺和腎小球基底膜上Ⅳ型膠原羧基端區的α3鏈抗原上，有研究表明40%～60%的抗GBM陽性患者伴發肺泡出血[4-5]。有報道稱20%～40%的抗GBM腎炎患者存在抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性，其中抗髓過氧化酶(MPO)陽性占雙陽性的比例最高。抗GBM抗體與ANCA同時存在，但兩者來源不同，臨床上對于二者的相互作用機制研究尚不明確[6-7]。

抗GBM病發病急驟，進展快，發病年齡呈雙峰樣，常見于20～30歲、60～70歲，雙陽性患者發病年齡較大。單純抗GBM陽性患者早期臨床表現主要為血肌酐升高、水腫、尿量減少等，雙陽性患者早期與ANCA相關性血管炎(AASV)癥狀類似常見發熱、關節疼痛等[7-8]。

中醫學中無抗GBM腎病相應病名，根據疾病所處階段及臨床表現不同相應病名不同，疾病早、中期與中醫“水腫”“咳血”等病類似，疾病后期與中醫“虛勞”等病類似，中醫認為本病病因不外乎素體稟賦不足、久病勞倦，感受風熱、濕熱毒邪侵襲，導致氣化不利，氣滯血瘀。《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”本病病位在肺、脾、腎三臟。疾病早、中期若以水腫、少尿為主者病位主要在腎；以乏力、納差為主者主要在脾；以咳嗽、咯血為主者主要在肺。本病病情進展快、癥候復雜，早、中期以邪實為主，主要為濕、熱、毒、瘀；濕熱侵襲，停滯三焦，阻滯氣機，氣機不暢，血行瘀滯，肺、脾、腎三臟受損，升降開合失常，清氣不升，濁氣不泄，釀為 “濁毒”致陰陽失調，病情危急。早、中期患者多以水腫、血尿等為主要臨床表現，同時若濕熱彌漫中焦，脾氣不升，胃氣不降，則表現為惡心、嘔吐。若濕熱犯肺，損傷肺絡，可見咳血。有些患者可能只單純表現肺、脾癥狀。多數患者就診時已為中、后期，此時多虛實夾雜，以邪實為主。后期病機多為本虛標實，本虛多以氣虛、血虛為主，標實多以濕熱、血瘀多見。后期患者久病體弱，氣血不足，不能榮養全身，可見乏力懶言、納差、消瘦等。早、中期治療以清熱解毒、活血化瘀、化濕泄濁為主，使邪祛正安，以緩解臨床癥狀，延緩疾病進展；后期主要益氣養血、活血化瘀為主。瘀血不去，新血不生，活血化瘀需貫穿始終[9-10]。2例患者均年老體弱，腎元虧虛，臟腑虛損，病情復雜，非單方能奏效，治療時應扶正祛邪兼顧。A患者肌酐300μmol/L左右維持一段時間后升高到600μmol/L左右。有些報道稱確診時肌酐以>600μmol/L的患者預后不佳，有急性腎衰竭和呼吸衰竭的危險[11]。多數研究表明年齡、基礎疾病、合并肺泡出血、新月體百分數等多種因素均可影響患者預后[12-13]。但A患者臨床癥狀平穩，無明顯加重趨勢。可能與規律中西醫結合治療有關，但肌酐維持在較高水平可能與其未行血漿置換有關，也可能與年齡、基礎病、追蹤時間短有關。B患者隨訪過程中癥狀平穩，肌酐控制較好，可能與規律中西醫結合治療有關，也可能與未合并ANCA陽性和(或)肺部癥狀有關。

綜上所述，抗GBM腎病主要累及腎臟和(或)肺臟，有時可伴ANCA同時發病。西醫的主要治療方法為糖皮質激素、免疫抑制劑和血漿置換等,以有效降低患者死亡率。但單純西醫治療現在仍有一些局限性，如免疫抑制劑聯合激素治療無效的患者無其他明確的治療方案。所以臨床上對于西醫治療效果不佳及癥狀不典型者，應盡早行中西醫結合治療以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量。總之，本病病情復雜，國內相關報道較少，臨床無特異性治療方案，目前中醫對該病的認識還較少，今后應努力研究如何更好地中西醫結合治療該病，發揮中醫藥優勢，以延緩疾病進展，改善腎功能，防止疾病復發，提高患者生活質量。