安寧療護對老年終末期患者的影響

王昌金 冉發元 安 軍 曾 艷

四川省江油市老年病醫院 621700

安寧療護是指對生命在終末期的患者及其家屬開展的一種全天、全程、全隊的人性化護理服務措施，通過醫療及護理手段為患者提供心理、生理、社會及精神等方面的支持，提高患者生命最后階段的生活質量，改善患者及家屬的心理狀態，使患者能夠安詳地迎接死亡，家屬能平靜地接受親人離世[1-2]。老年患者因軀體各項系統能力退化，多數罹患多種疾病，因此對其的治療與護理工作更加困難與復雜[3]。同時處于終末期的老年患者常飽受疾病的痛苦折磨，易給患者造成恐懼、抑郁等負面情緒，導致患者在面對死亡時均會產生不同程度的心理應激反應[4]。安寧療護體系出現于19世紀，均由宗教組織管理，其主要內容為照料生命終末期的患者，為現代安寧療護的發展奠定基礎[5]。因此，本文選取在我院住院的老年終末期患者100例為觀察對象，探討安寧療護模式干預的臨床護理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月—2021年11月至我院住院的老年終末期患者100例為觀察對象，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組50例。觀察組患者中男29例、女21例；年齡63～89歲，平均年齡(81.04±3.62)歲；疾病分類：惡性腫瘤38例、非惡性腫瘤12例；身患慢性病數量1種、2～3種、≥4種各21例、19例、10例。觀察組家屬中男16例、女34例；年齡36～62歲，平均年齡(52.38±4.47)歲；與患者關系：子女33例、配偶17例；受教育程度：小學或初中11例、高中或中專27例、大學及以上12例。對照組患者中男27例、女23例；年齡63～89歲，平均年齡(81.43±3.13)歲；疾病分類：惡性腫瘤35例、非惡性腫瘤15例；身患慢性病數量1種、2～3種、≥4種各20例、18例、12例。對照組家屬中男19例、女31例；年齡35～61歲，平均年齡(52.61±4.51)歲；與患者關系：子女38例、配偶12例；受教育程度：小學或初中14例、高中或中專25例、大學及以上11例。兩組患者及家屬上述一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。納入標準：(1)經臨床醫師判斷患者病情嚴重，無好轉跡象；(2)預計生存時長≤6個月；(3)經醫師、患者家屬及患者同意不再進行有創或不良反應較大的治療措施；(4)無理解、交流及認知障礙；(5)知情同意，自愿配合。本次研究經倫理學會同意批準，且家屬及患者均了解研究目的與方法，均簽署知情同意書。排除標準：(1)意識或精神系統功能障礙；(2)患有精神疾病者。

1.2 方法 對照組患者進行老年科常規干預，包括臨床常規護理、遵醫囑進行治療性的護理操作、保持患者床單位整潔干燥、保持病房內溫濕度適宜與安靜、觀察患者病情變化、主動安撫患者及家屬情緒等。觀察組患者給予安寧療護模式干預，具體內容如下：(1)成立安寧療護小組，由3名老年科醫師、1名藥劑師、1名營養師、1名康復理療師、1名精神科醫師、1名心理咨詢師、2名志愿者及12名經驗豐富的護理人員組成。其中醫師、藥劑師主要幫助患者緩解軀體上的痛苦與臨床癥狀，在患者生命的最后階段盡力給予其生命支持與幫助。護理人員的主要職責為遵醫囑給予患者基礎護理，密切關注患者的病情變化及精神狀態，精神科醫師、心理咨詢師主要對患者及家屬進行心理疏導，使其以良好的心態去面對死亡，提高患者生命質量。營養師負責對患者的營養狀況進行評估，制定出針對性的營養方案?？祻屠懑煄熦撠煂颊叩幕顒幽芰M行評估與判斷，協助患者在力所能及的范圍內進行肢體或軀體的主被動訓練，同時教會患者家屬進行運動的關鍵點與注意事項，減輕患者的軀體或肢體不適。志愿者和家屬一起幫助患者完成生前遺愿，生前預囑等。(2)患者癥狀控制，對于正處于終末期的老年患者，最常見的癥狀為軀體疼痛、呼吸困難、惡病質/營養不良等。①疼痛：對患者的疼痛程度進行評估，選擇合理的評估量表，連續動態的評估患者的疼痛程度及疼痛控制情況。采用三級止痛原則，根據患者的實際情況進行適當的調整，選擇合適的劑量，在用藥后，注意觀察藥物的不良反應及療效，同時還可選擇非藥物療法，如音樂療法、轉移注意力法等方法?？筛鶕颊咛弁吹牟课贿x擇合適的體位來緩解疼痛。②呼吸困難：根據患者病情及實際狀況進行氧療，保持患者的呼吸道通暢，給予翻身、拍背及霧化吸入等方式清除患者呼吸道分泌物，同時指導患者進行呼吸功能鍛煉。③惡病質/營養不良：選擇患者可接受的營養支持方式，如口、鼻飼或靜脈輸液等方式，給予患者營養支持。根據患者的實際狀況及其喜好，選擇易消化、營養豐富的流質與半流質飲食，每日記錄患者的出入量。(3)心理慰藉，心理咨詢師選擇合理的心理狀況評估量表，評估患者的心理狀態，通過家屬及患者的一般資料，了解患者及家屬對安寧療護的需求情況，選擇合理適度的終末期治療方案及家屬的心理狀況輔導等。了解患者對死亡的認知與接受能力，通過溝通與交流，緩解患者對死亡的恐懼，進行專業的心理疏導與干預。同時鼓勵家屬全天陪伴在患者身旁，幫助患者實現最后的需求，滿足其情感需求。(4)死亡教育，評估患者對死亡的態度，采用適當的語言對患者進行生與死教育，幫助患者理解生命的認知及意義，從而改善患者的不良情緒。采用與生死概念相關視頻、圖片等方法讓患者直面死亡，正視自身的軀體狀態，建立正確的生死觀；每日對患者的心理狀態、病情變化進行記錄，用溫和的話語、耐心、祥和的態度與患者進行深度交流，疏導其不良情緒，讓患者感受到來自醫務人員的關心與理解，使患者理解與接受，引導患者闡述生命中值得回味的事件與經歷，與家屬一起分享與回味，總結個人人生的意義，使患者理解生命的價值與意義。同時要求家屬全程參與，幫助其與患者共同建立正確的生死認知。(5)家屬的心理護理與居喪指導。積極與家屬溝通，及時告知患者的病情變化及心理狀態，使其積極參與患者的護理工作，讓患者獲得來自家屬的關心，緩解其不良情緒。允許患者住院期間家屬的全程陪同，鼓勵患者將積蓄的情緒宣泄與表達，協助家屬進行后事處理與簡單的悼念儀式，鼓勵家屬盡早走出親人離世的陰影，參與正常的社交活動。

1.3 評價方法 (1)比較兩組患者的心理應激水平變化，在干預前及干預后2周，采用焦慮—抑郁—壓力評估量表(DASS-21)[6]評估患者的心理應激水平的變化，按照患者的自身心理應激反應進行評分，該量表共21個條目，每個條目3個選項，分別計0～3分，總分為63分，得分越高，表明患者的心理應激水平越嚴重。(2)比較兩組患者的生存質量評分，分別在患者的在干預前及干預后2周，采用生存質量測定量表(QLQ-C30)[7]，該量表共15個維度，每個維度2個條目，每個條目3個選項，分別計0～3分，總分為90分，得分越高，表明患者的生存質量越差。(3)比較兩組患者的治療依從性，在老年醫學部主任及護理部主任的意見與建議下制定《老年終末期患者治療依從性評估量表》，經檢驗該量表的有效信度為0.804，該量表共包括用藥、飲食、飲水及治療護理配合度等4個維度進行測評，總分為100分，得分與患者的治療依從性呈正比。(4)比較兩組患者的自我效能評分，分別在患者的在干預前及干預后2周，采用自我效能量表進行測評[8]，該量表主要將患者在面對不同時間段及對問題的處理方式的信心程度，共設置為10個條目，滿分為30分，11分為臨界值，得分越高表示患者的自我效能感越高。(5)比較兩組患者醫療糾紛發生率，統計并記錄患者在住院期間所發生的醫療糾紛，并進行比較。

2 結果

2.1 兩組患者心理應激水平變化比較 干預前，兩組DASS-21評分及總分對比差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組DASS-21各維度評分均較干預前降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后DASS-21評分比較分)

2.2 兩組患者生存質量評分比較 干預前，兩組QLQ-C30評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組QLQ-C30評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組QLQ-C30評分比較分)

2.3 兩組患者治療依從性比較 觀察組治療依從性量表的各維度評分及總分均較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療依從性評分比較分)

2.4 兩組患者自我效能評分比較 干預前，兩組患者的自我效能評分對比差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者的自我效能評分均較干預前上升，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組自我效能評分比較分)

2.5 兩組患者醫療糾紛發生率比較 干預后，觀察組醫療糾紛發生率0.00%(0/50)較對照組16.00%(8/50)低，差異有統計學意義(χ2=0.869，P=0.003<0.05)。

3 討論

人類在面對死亡時，會不由自主地產生恐懼、焦慮等負面情緒，致使終末期的患者的心理應激水平不斷升高，影響患者的診療過程，同時給家屬造成一定程度的精神痛苦[9]。雖然在臨床常規的護理模式中，也能緩解患者部分的軀體癥狀，但處于終末期的老年患者的心理變化較為特殊，與其他患者相比較，其負面情緒更為嚴重，嚴重影響患者自身及家屬的心理狀況[10]。因此，對其進行合理、科學的干預方案顯得尤為關鍵。安寧療護為一項特殊的新型醫療模式，在尊重患者生命的前提下，為生命終末期的患者給予重要的診療及護理措施，以緩解患者痛苦，向其提供生理、心理、精神及社會等各方面支持，使其能夠安詳地、有尊嚴地、平靜地離開人世間[11]。本次研究對我院100例老年終末期患者進行安寧療護干預，選擇患者可接受的方式合理告知患者，并通過個性化的心理干預、營養支持、診療方式，減輕患者的痛苦與面對死亡的恐懼感，使其建立正確的生死觀念，提高患者的舒適度，盡力滿足患者需求,同時也對患者家屬帶來了心理上的撫慰[12]。

本文結果顯示，干預后兩組DASS-21各維度評分及總分均較干預前降低，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。提示安寧療護模式除了給予患者細致貼心的護理服務外，同時通過量表評估出患者的心理狀態，分析出使其產生不良情緒的相關因素，從患者自身、家庭及社會等多角度出發，制定出心理干預方案，針對性地實行干預措施[13]，根據患者的需求實時調整，使患者感受到來自醫護人員得尊重，同時幫助患者建立正確的生死觀念，提高其接受能力及對負面情緒的應對能力，從而降低心理應激水平。本文結果還顯示，干預后兩組QLQ-C30評分均較干預前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。這表明，在安寧療護模式干預中，不僅注重患者的軀體狀況，還注重其情感需求，提升患者在生命終末期中心理生理舒適度，同時在家屬的陪伴與醫務人員的努力下，實現患者最后的愿望，提升其幸福感，改善其面對死亡的心理狀態，從而提升其生存質量。觀察組治療依從性量表各維度評分及總分均較對照組高(P<0.05)，表明通過安寧療護模式，使患者感受來自醫務人員與家屬的關心與關懷，同時也降低其軀體不適感，提高治療依從性。此外，干預后兩組自我效能評分均較干預前上升，觀察組明顯較對照組高(P<0.05)，表明通過安寧療護模式，可改善患者的心理應激水平，使其建立正確的生死觀念，以安靜、祥和的心理狀態面對死亡，同時醫護人員通過密切觀察患者病情變化與心理狀態，使其感受到有被醫務人員重視，提升其自我效能評分。在護理干預后，觀察組醫療糾紛發生率較對照組低(P<0.05)，表明對終末期老年患者進行安寧療護模式，可減輕患者恐懼、孤單、焦慮等負性情緒，緩解其軀體癥狀，提高其舒適度與生存質量，同時對患者家屬進行心理干預，緩解患者家屬的負面情緒，從而降低醫患糾紛的發生率。

綜上所述，對終末期老年患者進行安寧療護，可提升患者的心理應激水平與整體生活質量水平，提高患者的治療依從性及自我管理效能能力。