重度子癇前期產婦在全麻、CSEA剖宮產術后纖溶指標的變化以及圍術期失血情況調查

張圣祿 賴江龍 鄭巧英

福建省泉州市中醫院 362000

重度子癇前期(sPE)是一種嚴重影響母嬰健康的妊娠期疾病，現代臨床研究指出子宮—胎盤血管結構異常、遺傳、炎癥免疫過度激活等因素與該疾病的發生存在密切聯系[1]。該疾病發作后可引發水腫、蛋白尿、頭痛等一系列臨床癥狀，嚴重時威脅母嬰生命安全。有研究指出[2]，纖維蛋白原降解產物(FDP)、D-二聚體(D-D)等纖溶指標水平與患者病情呈正相關。而在剖宮產產婦中，纖溶系統的激活會增加圍術期出血量，而妊娠期高血壓水平與纖溶系統的激活聯系密切。目前，臨床上對于sPE產婦，通常在控制其病情后通過剖宮產進行分娩，而在剖宮產手術中不同的麻醉方式可能會對患者纖溶系統及圍術期失血產生影響[3]。全身麻醉、腰硬聯合麻醉(CSEA)均為常見的剖宮產麻醉方式，基于此本文針對不同麻醉方式對sPE產婦纖溶指標變化及圍術期失血情況的影響進行了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月—2021年12月收治的70例sPE產婦作為觀察對象。所選患者經單位倫理委員會批準同意(編號：2201035)。采用拋硬幣法隨機將所選患者分為兩組：A組35例，年齡20～35歲，平均年齡(29.14±2.68)歲；身體質量指數(BMI)22～26，平均BMI 23.95±0.40；孕周34～40周，平均孕周(36.24±1.26)周。B組35例，年齡20～35歲，平均年齡(29.31±2.76)歲；BMI 21～26，平均BMI 23.89±0.47；孕周34～40周，平均孕周(36.41±1.19)周。兩組患者基本臨床資料無明顯差異(P>0.05)。納入標準：臨床診斷為sPE[4]；年滿18周歲，且不超過35周歲，認知正常；已簽署知情同意書。排除標準：合并胎盤早剝等其他妊娠期疾病者；合并麻醉禁忌證者；合并凝血功能障礙者；術前進行抗凝治療者。

1.2 方法 產婦進入手術室后嚴密監測其生命體征變化，并給予其吸氧。A組患者均實施全身麻醉：首先取2.5mg/kg丙泊酚靜脈注射，待患者意識消失后取0.1mg/kg阿曲庫銨靜脈注射。斷臍后取2mg咪達唑侖與0.5μg/kg瑞芬太尼靜脈注射，同時觀察BIS值變化情況，取丙泊酚以4～6mg/(kg·h)的速度靜脈注射，調節患者麻醉深度。B組均實施CSEA：首先，取患者的L2～3或L3～4間隙為穿刺點進行硬膜外穿刺，并置入腰穿針，回抽腦脊液通暢后，注入0.5%羅哌卡因1.5ml于蛛網膜下腔，后撥出腰穿針，向上留置硬膜外導管4～6cm。兩組術后均給予常規鎮痛。圍術期若患者血壓異常升高或降低，則根據實際情況分別取烏拉地爾、麻黃素、阿托品等藥物靜脈注射治療。

1.3 觀察指標 (1)圍術期臨床指標，主要包括手術時間、術中補液量、新生兒阿氏評分，其中新生兒阿氏評分總分10分，7分及以上為正常。(2)患者纖溶指標變化情況：以FDP、D-D作為判定指標，于術前(T0)、術后12h(T1)、術后24h(T2)、術后72h(T3)分別進行檢測，均采用乳膠免疫比濁法。(3)圍術期失血輸血情況：以術前紅細胞比容(Hct)、Hct校正失血量作為判定指標，同時記錄圍術期輸血患者例數。(4)圍術期藥物使用劑量：以烏拉地爾、麻黃素、阿托品作為判定指標。(5)不良反應發生情況：以心動過緩、呼吸抑制、術后躁動、蘇醒延遲作為判定指標。

2 結果

2.1 兩組圍術期臨床指標比較 兩組手術時間、術中補液量、新生兒阿氏評分均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期臨床指標比較

2.2 兩組纖溶指標變化情況比較 T0、T1時刻兩組FDP、D-D水平差異不明顯(P>0.05)，T2、T3時刻B組FDP、D-D水平均明顯低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組纖溶指標變化情況比較

2.3 兩組圍術期失血輸血情況比較 與A組比較，B組Hct校正失血量更低(P<0.05)，見表3。

表3 圍術期失血輸血情況比較

2.4 兩組圍術期藥物使用劑量比較 與A組比較，B組烏拉地爾使用劑量更少，而麻黃素使用劑量更多(P<0.05)，見表4。

表4 兩組圍術期藥物使用劑量比較

2.5 兩組不良反應發生情況比較 與A組比較，B組不良反應總發生率更低(χ2=4.590，P=0.032<0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

sPE會激活產婦機體纖溶系統，導致大量凝血因子被消耗，從而引發胎盤早剝、出血等一系列嚴重并發癥，若不及時處理可危及產婦及胎兒生命[5]。目前，對于sPE患者，臨床上主張在有效控制其病情的前提下，盡早通過剖宮產終止妊娠[6-7]。而術中麻醉方式多采用全麻、CSEA等。其中，全麻在剖宮產手術中應用廣泛，無論是病情危重患者，還是合并低蛋白血癥、水腫等并發癥的患者，均可采用該麻醉方式。CSEA能夠減輕術中麻醉對患者身體狀況的不良影響，并且能夠快速起效，具有良好的肌松作用[8]。

本文結果顯示，B組烏拉地爾使用劑量少于A組，麻黃素使用劑量多于A組(P<0.05)，兩組阿托品使用劑量無明顯差異(P>0.05)。分析原因，sPE發生的主要原因是全身小動脈痙攣導致血壓升高，而血管床容量卻相對較低，通過CSEA使下肢血管擴張，雖然能夠使患者小動脈痙攣癥狀緩解，但會使血容量不足情況進一步加重，從而導致血壓降低，故麻黃素等升壓藥使用劑量增加[9]。同時，兩組手術時間、術中補液量、新生兒阿氏評分均無明顯差異(P>0.05)，提示剖宮產手術過程中患者血流動力學變化并不會對手術的開展及嬰兒結局產生明顯影響。

FDP、D-D均為常見的纖溶指標，有研究指出兩者水平能夠有效反映體內血栓形成情況及纖溶過程發生情況[10]。以往的相關臨床研究及報道雖然已經證實與單純硬膜外麻醉相比，CSEA能夠使患者機體狀態得到進一步緩解，延長患者術后凝血指標，并在一定程度上降低纖維蛋白原水平，但是對產婦機體纖溶水平與不同麻醉方式之間的關系缺乏充分的研究[11]。本文結果顯示，較T0時刻，T1、T2時刻兩組纖溶指標水平均升高，提示sPE患者術后早期纖溶活性被激活，有形成病理性血栓的風險。但兩組FDP、D-D水平T3時刻較T2時刻均降低，且B組低于A組(P<0.05)，提示與全麻相比，CSEA能夠有效降低sPE患者術后早期纖溶活性。纖溶水平會對圍術期出血情況產生影響，纖溶指標水平異常升高會使圍術期出血量增加[12]。本文結果顯示，B組Hct校正失血量、不良反應發生率低于A組(P<0.05)，兩組術前Hct及輸血例數均無明顯差異(P>0.05)。提示采用CSEA能夠使患者圍術期出血量及麻醉不良反應明顯減少。

綜上所述，sPE產婦剖宮產中應用CSEA能夠有效改善纖溶指標，使圍術期藥物使用劑量及出血量減少，值得推廣應用。