術前髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物在老年患者髖部骨折手術中的應用研究

何玉穎 劉 慧

湖南省人民醫院 湖南師范大學附屬第一醫院，湖南省長沙市 410000

作為較常見的骨科疾病，髖部骨折好發于老年患者。有數據顯示[1]，我國髖部骨折老年患者占全身骨折的23%，且隨著老齡化趨勢的日趨嚴重，髖部骨折發病率可能呈攀升之勢。臨床的首選治療方案為外科手術，然而術后引起的劇烈疼痛、譫妄以及認知障礙等并發癥均會對手術療效產生一定影響[2]。自從快速康復理念引入骨科手術后，有效鎮痛、減少并發癥成為麻醉醫師亟待解決的主要問題。持續髂筋膜間隙阻滯通過將麻醉藥物在髂筋膜間隙擴散，能較好阻斷股外側皮神經和閉孔神經，相比其他區域阻滯方式，操作簡單，效果不錯。既往持續髂筋膜間隙阻滯多采用盲探法和超聲引導法，在髖部骨折手術的鎮痛效果并不確切，且于術前實施頗具難度。基于此，本研究觀察術前髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物在老年患者髖部骨折手術中的應用效果，探索髖部骨折手術的理想麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年11月—2021年12月于本院行髖部骨折手術的106例老年患者，數字表法隨機分成對照組與觀察組，觀察組53例，男25例，女28例；平均年齡(70.57±8.38)歲；粗隆間骨折29例、股骨頸骨折24例；基礎疾病高血壓17例、糖尿病23例，其他13例；接受全髖置換術22例、髓內固定7例、髓外固定9例、股骨頭置換術15例。對照組53例，男23例，女30例；平均年齡(69.23±7.20)歲；粗隆間骨折31例、股骨頸骨折22例；基礎疾病高血壓19例、糖尿病22例，其他12例；接受全髖置換術20例、髓內固定8例、髓外固定11例、股骨頭置換術14例。兩組組間一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。(1)納入標準：①經X線片確診髖部骨折，并于本院接受手術；患者>60歲；②患者及家屬對研究了解知情。(2)排除標準：①慢性疼痛史；②患支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病；③患凝血功能障礙；④手術禁忌證；⑤患有精神類疾病，無法配合疼痛測試；⑥對鎮痛藥物過敏。

1.2 方法 兩組患者術前行常規檢查，并針對基礎疾病進行對癥處理，服用胰島素、降壓藥，術前禁飲禁食。對照組：患者術前口服鹽酸曲馬多(50mg,多多藥業公司,國藥準字H23020795)50mg，2次/d，若有不良反應發生可及時肌肉注射甲氧氯普胺1支。觀察組：持續髂筋膜間隙阻滯聯合口服鹽酸曲馬多，患者取合適體位，置探頭于腹股溝韌帶1/3處，確定闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌位置，移動探頭確認股神經、股外側皮神經以及閉孔神經，穿刺針于超聲引導下穿破腹股溝韌帶下方髂筋膜，有2次突破感后，注射0.25%羅哌卡因(10ml∶100mg,宜昌人福藥業公司,批號：03B01031)注射液30ml，超聲下觀察藥物擴散情況，液體腔隙形成后，穿刺針置入導管，導管尖超出針尖5mm，連接開啟鎮痛泵，疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale, VAS)>4分患者，予以注射芬太尼(1mg,宜昌人福藥業公司,國藥準字H20030197)20μg；鹽酸曲馬多服用方法同對照組。兩組患者術前麻醉均由同一組麻醉醫師操作。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期相關指標：比較兩組患者的術前等待手術時間、譫妄時間以及住院時間。(2)認知功能，于不同時間點使用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)對兩組患者進行認知功能評估[3]：分為五個方面，定向滿分10分，記憶滿分3分，注意力和計算力滿分5分，回憶滿分3分，語言滿分9分；得分越高提示認知功能越好。(3)疼痛程度：分別于不同時間點術前(T0)、術后4h(T1)、術后24h(T2)、術后72h(T3)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[4]評估患者的疼痛情況。(4)應激反應：分別于不同時間點抽取患者靜脈血4ml，離心后低溫保存待測，采用全自動生化儀檢測創傷應激因子丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)水平。(5)術后并發癥：記錄兩組患者術后的并發癥，如血腫、神經損傷、局麻藥中毒等。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 觀察組術前等待手術時間、譫妄時間和住院時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標比較

2.2 兩組不同時間MMSE評分比較 T1、T2、T3時觀察組的MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；不同時間點兩組患者的MMSE評分存在明顯差異，隨著時間延長，MMSE評分呈先下降后回升的趨勢(P<0.05)；鎮痛方式和時間存在交互效應，隨著時間延長，MMSE評分呈先下降后回升的趨勢，觀察組回升幅度更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間MMSE評分比較

2.3 兩組患者不同時間VAS評分比較 T1、T2、T3時觀察組的VAS評分低于對照組(P<0.05)；不同時間點兩組患者的VAS評分存在明顯差異，隨著時間延長，VAS評分呈逐漸下降的趨勢(P<0.05)；鎮痛方式和時間不存在交互效應，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較

2.4 兩組不同時間應激因子水平比較 T1、T2、T3時觀察組的MDA、ALD水平低于對照組(P<0.05)；不同時間點兩組患者的MDA、ALD水平存在明顯差異，隨著時間延長，MDA、ALD水平呈逐漸下降的趨勢(P<0.05)；鎮痛方式和時間存在交互效應，隨著時間延長，觀察組MDA、ALD水平下降幅度更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間應激因子水平比較

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組的并發癥總發生率為7.55%，低于對照組的22.64%(χ2=4.711，P=0.030<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況[n(%)]

3 討論

老年人因骨質疏松易引發髖部骨折，若骨折后處理不當，會明顯增加死亡率和致殘率，因此臨床需盡早采取手術治療。但老年患者多合并基礎疾病，且手術刺激導致患者產生劇烈的疼痛，會導致一系列不良反應。既往髖部骨折患者就診過程中，術前麻醉的評估較久，容易導致術前準備不充分，致使手術延期或增加麻醉風險[5]。另外，口服鹽酸曲馬多是髖部骨折患者較常規的術前鎮痛方法，但效果一般，藥物劑量不易掌握，且術后并發癥較高。隨著超聲技術的發展，神經阻滯也逐漸廣泛應用于麻醉領域[6]。尤其是髂筋膜間隙阻滯，在外科麻醉手術有不俗應用效果。

本研究結果顯示，觀察組的術前等待手術時間、術后譫妄時間以及住院時間均短于對照組，原因可能是髂筋膜間隙阻滯可將外周神經的傷害性刺激、疼痛傳導進行阻滯，聯合口服鹽酸曲馬多鎮痛效果更好，而髖部骨折神經傳導經局麻藥阻滯后，患者遭受的疼痛明顯減輕，患者睡眠障礙的主要原因消除后，患者睡眠質量提升，繼而譫妄時間明顯縮短。陳森等[7]關于髖部骨折手術的相關研究中，亦得出類似結論。

機體受創后的應激反應與受創程度呈正相關，而髖部骨折屬于較嚴重的創傷，易導致過度應激反應。本研究結果顯示，兩組T1～T3時的MDA、ALD水平均有下降，其中觀察組的下降幅度更大。提示髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物治療髖部骨折，有效減少過度應激反應，譚贊全等[8]發現連續髂筋膜間隙阻滯能有效減輕老年髖部骨折患者應激反應；另外觀察組患者T1～T3時VAS評分的下降程度更明顯，表明髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物治療髖部骨折的鎮痛效果更佳，推測是超聲下引導提升穿刺定位精準度，而髂筋膜間隙阻滯有別于單一股神經阻滯，能較好阻滯股神經、股外側皮神經，配合口服鎮痛藥，達到更好的鎮痛效果。此外，觀察組T1～T3時的MMSE評分均高于對照組，說明髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物可提高老年髖部骨折術后認知功能，原因可能是髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物提供了更好的鎮痛效果，改善患者睡眠質量，而研究表明睡眠質量與膽堿乙酰化轉移酶的表達有關[9]，后者與認知功能有密切聯系。本研究結果還顯示，觀察組的并發癥總發生率低于對照組，表明髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物的方案安全性較高。

綜上所述，髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛聯合口服鎮痛藥物用于老年髖部骨折手術患者術前鎮痛，減輕應激反應，增強鎮痛效果，提高認知功能，安全性高。