超聲引導下后路腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對下腹部手術后鎮痛效果及安全性分析

盧波良

廣東醫科大學附屬東莞第一醫院麻醉科，廣東省東莞市 523718

近年來超聲穿刺技術發展迅速，在提倡個性化診斷與治療的現代醫學中已擁有不可替代的地位，手術可在超聲實時監視或引導下直接經皮將針穿刺或導管準確置入病灶、囊腔或管道結構中，達到定性診斷和治療目的[1]。在超聲引導下穿刺后，實施神經阻滯可有效幫助患者緩解疼痛[2]。腹橫肌平面及后路腰方肌均是神經阻滯的路徑，前者是于腹內斜肌與腹橫肌之間的腹壁將麻醉藥物傳入神經纖維，后者是于后側豎脊肌筋膜三角區將麻醉藥物傳入神經纖維，阻滯疼痛傳導，腹橫肌平面阻滯是19世紀提出的阻滯路徑，而腰方肌阻滯則是近年來的一種新型的軀干神經組織路徑，適用于腹部、髖部及下肢手術的圍術期鎮痛，不同的神經阻滯路徑可影響鎮痛效果。本文以我院2020年5月—2021年5月行下腹部手術的61例患者為觀察對象，探究以上兩種路徑的術后鎮痛效果及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2020年5月—2021年5月收治的61例下腹部手術患者臨床資料，根據麻醉路徑不同將其分為對照組(n=30)和觀察組(n=31)。其中，對照組男16例，女14例；年齡26～68歲，平均年齡(46.38±7.25)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。觀察組男16，女15例；年齡28～69歲；平均年齡(67.84±8.45)歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：全麻下行腹部手術；腹部首次接受手術。排除標準：存在濫用藥物史；刺穿部位發生感染。我院倫理委員會已同意開展本研究。

1.2 方法 對照組：于超聲引導下實施腹橫肌平面阻滯，患者取平臥位，于患者腋前線肋緣下與肋緣平行處放置頻率為4～12MHz高頻平面探頭，于超聲影像上識別腹內斜肌、腹外斜肌、腹直肌外側緣、腹橫肌，于肋緣下腹直肌鞘外側緣處進針，針與皮膚成30°，直至針尖置入腹橫肌與腹內斜肌間隙，注射生理鹽水0.5ml，實施水分離試驗，確認針尖位置，觀察肌肉分層情況，回抽確認有無血液，注射羅哌卡因注射液(生產廠家：宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20103636，規格：10ml∶100mg)0.5ml/kg。另一側的神經阻滯采用相同方法完成。觀察組：于超聲引導下實施后路腰方肌阻滯，患者取側臥位，于患者髂嵴上方放置頻率為4～12MHz高頻平面探頭，將探頭橫向放置于骼棘上方腋中線位置，于超聲影像上識別腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，追蹤尋找腰方肌，于L3或L4棘突旁開處刺穿2～3cm，直至將針尖推進至背闊肌深、方肌后緣與豎脊肌之間腰部筋膜間隙三角內，通過水分離實驗確定針尖位置，回抽確認有無血液，注射與對照組相同濃度劑量的羅哌卡因。另一側的神經阻滯采用相同方法完成。

1.3 評價指標 比較兩組視覺模擬疼痛(VAS)評分、麻醉恢復室停留時間、住院時間、病人麻醉術后各方面恢復評定量表(QOR-40)評分、并發癥以及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)的變化情況。(1)VAS[3]：于術后2、4、6、8h評估患者靜息狀態下的疼痛水平，該評分表分為舒適、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛，5個疼痛程度，對應的分值分別為0～2分、3～4分、5～6分、7～8分、9～10分，疼痛程度與線條長度呈正相關。(2)QOR-40[4]：此表包括情緒方面、身體各方面舒適度、社交方面、行為獨立方面的內容，分為2個部分，第一部分“從不”表示1分，“一直”表示5分，第二部分“從不”表示5分，“一直”表示1分，分值在40～200分之間，分值越高提示患者恢復效果越理想。(3)并發癥：包括下肢異常、頭暈嗜睡、運動異常等鎮痛相關并發癥。(4)SBP、DBP、HR：分別于術前、麻醉30min后及術后1h檢測并記錄患者的SBP、DBP、HR。

2 結果

2.1 兩組不同時間靜息VAS評分比較 觀察組術后2、4、6、8h靜息VAS評分均低于對照組(F=2.487，P=0.025<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間靜息VAS評分比較分)

2.2 兩組SBP、DBP、HR變化情況比較 術前，兩組SBP、DBP、HR水平對比，差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉30min后、術后1h，觀察組SBP、DBP、HR水平均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組SBP、DBP、HR變化情況比較

2.3 兩組麻醉恢復室停留時間、住院時間、QOR-40評分比較 觀察組麻醉恢復室停留時間、住院時間均短于對照組，且術后QOR-40評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組麻醉恢復室停留時間、住院時間、QOR-40評分比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組總并發癥發生率為3.23%，低于對照組的20.00%(χ2=4.223，P=0.040<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

隨著麻醉技術的發展，現代手術治療越來越追求無痛化和舒適化，在下腹部手術中，多在超聲引導下實施神經阻滯麻醉，減輕手術疼痛。但麻醉路徑的選擇影響麻醉效果，腹橫肌平面和后路腰方肌是常見的兩種路徑，前者是傳統的神經阻滯技術，后者是近年來一種新型的軀干神經阻滯技術[5]。良好的鎮痛效果不僅可以減輕患者痛苦，而且有利于術后康復。

本文探究在超聲引導下不同路徑進行神經阻滯的鎮痛效果，結果顯示，觀察組術后2、4、6、8h靜息VAS評分低于對照組，提示對實施下腹部手術的患者采用超聲引導下后路腰方肌阻滯，可有效緩解患者疼痛。腹橫肌起自腰椎橫突和肋弓內側面，與膈的附著部相連接。實施腹橫肌平面阻滯時，局麻藥物擴散范圍在腹橫肌與腹內斜肌之間的平面，對T10～L1段胸腰神經進行阻滯，起到鎮痛效果。但采用該阻滯路徑無法實現L1前支阻滯，因此鎮痛效果不理想。腰方肌起自第12肋骨下緣和第1～4腰椎橫突，止于髂嵴上緣，受腰神經前支支配[6]。采用后路腰方肌阻滯可以阻斷中樞傳導，避免創傷性神經沖動刺激中樞神經，降低其痛覺敏感性，繼而起到預防性鎮痛作用。實施后路腰方肌阻滯時，局麻藥直接作用于胸腰筋膜，胸腰筋膜不僅作為局麻藥向胸端椎旁間隙擴散的通路，其本身亦分布有脊神經分支及交感神經，并富含機械性刺激及疼痛感受器[7]。胸腰筋膜由前、中、后三層腰椎筋膜構成，前層筋膜位于腰方肌前面，延伸了橫筋膜，中層筋膜位于腰方肌與豎脊肌之間，而后層筋膜則有深層椎板和背闊肌腱膜，因此，注射在腰方肌周圍的局麻藥可通過胸腰筋膜繼而通過腹橫筋膜及弓狀韌帶等向胸段椎旁間隙進行擴散，將胸腰筋膜上豐富的交感神經網全部阻滯，達到椎旁阻滯的鎮痛效果[8]。該路徑的藥物擴散路徑大于腹橫肌平面阻滯路徑，所以鎮痛效果更為理想。與腹橫肌平面阻滯比較，采用后路腰方肌阻滯局麻藥物可以擴散至胸段椎旁間隙，阻滯刺激向交感神經傳入，阻斷內臟神經痛，因此可以同時阻斷體表軀體疼痛與內臟疼痛，鎮痛效果更好、持續時間更長。而且采用后路腰方肌阻滯時，患者的局部脂肪組織灌注降低，血液吸收局麻藥速度較為緩慢，可以延長潛在鎮痛時長，穩定鎮痛效果[9]。

本文結果還顯示，麻醉30min后、術后1h，觀察組SBP、DBP、HR均低于對照組，提示超聲引導下，經后路腰方肌阻滯可有效穩定患者血壓及心率。究其原因發現可能是腹橫肌平面阻滯路徑對相應節段的交感神經產生阻滯，使其容量血管及阻力血管擴張，對血流動力學產生影響，不利于血壓、心率穩定[10]。而后路腰方肌阻滯直接作用于外周神經，對血壓及心率的影響較小，有助于穩定患者的生命體征，促進其術后康復，減少麻醉對機體的不良影響。

本文中，觀察組麻醉恢復室停留時間、住院時間均短于對照組，QOR-40評分高于對照組，提示采用后路腰方肌組織可以促進患者術后快速康復，提高康復效果。采用該方法鎮痛可以減少手術對患者痛覺神經的刺激，繼而降低手術對患者機體的影響，促進術后快速康復。而且該手術方式對患者的生命體征影響較小，有助于維持患者生命體征的穩定。還可減少鎮痛藥物抑制痛覺敏化，長時間維持藥效，同時減少釋放兒茶酚胺類介質，繼而可以降低患者的應激反應，減少患者不良反應，促進術后康復[11]。

本文結果顯示，觀察組并發癥發生率低于對照組，提示該麻醉路徑可減少發生與麻醉相關的并發癥。后路腰方肌阻滯主要位置于腰方肌的后側、豎脊肌的外側緣、腰筋膜三角區域，該位置比腹橫肌平面阻滯的主要位置更淺表，超聲現象更清晰[12]，且針尖與腹膜之間隔著腰方肌，操作更安全，避免腹膜內注射及腸損傷風險。除此之外，采用腰方肌阻滯時，藥物可于椎旁間隙進行擴散，擴散后，血藥濃度更低，因此藥物對全身副作用更小，但鎮痛效果更為理想，安全性更高。

綜上所述，給予預實施腹部手術的患者行超聲引導下后路腰方肌阻滯，鎮痛效果理想，可起到穩定患者血壓及心率的作用，并發癥少。