血栓調節蛋白在川崎病患兒早期診斷及預后評估中的價值

張 聰，張 潔，張 林，劉利敏，黃彩芝△

湖南省兒童醫院：1.檢驗中心；2.急診留觀輸液科，湖南長沙410007

川崎病是一種兒童自限性免疫性血管炎綜合征，主要累及中小血管，可致多系統損傷，嚴重者可致冠狀動脈病變(CAL)，引起冠狀動脈狹窄或擴張，甚至冠狀動脈瘤，有可能導致心肌梗死[1]。目前，川崎病CAL已成為我國兒童獲得性心血管疾病之一[2]。有研究表明，對川崎病患兒進行早期治療可降低冠狀動脈受累的風險和嚴重程度[3]。本研究通過回顧性分析205例川崎病患兒的血栓調節蛋白(TM)、炎癥標志物[白細胞計數(WBC)與C反應蛋白(CRP)]、凝血功能指標[血小板計數(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)]的變化，探討這些指標在川崎病早期診斷、治療監測及預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年3月在本院住院的205例川崎病患兒作為觀察組，其中男134例，女71例，年齡27.0(16.0～40.0)個月。納入標準：(1)年齡<14歲，首次診斷為川崎病且未接受過治療的住院患兒。(2)所有川崎病患兒[包括免疫球蛋白(IVIG)無反應患兒與不完全性川崎病患兒]在確診10 d內靜脈注射IVIG(2 g/kg)并且口服阿司匹林30～50 mg/kg，分3次服用，體溫降至正常3 d后，阿司匹林逐漸減量至維持治療量(每日3～5 mg/kg)繼續口服6～8周；如有CAL，服用阿司匹林直至冠狀動脈恢復正常；IVIG無反應者(在初始治療結束36 h后，體溫仍高于38 ℃)給予第2次IVIG治療(2 g/kg)。(3)符合第8版《諸福棠實用兒科學》[4]川崎病診斷標準。(4)出院后按維持治療量常規用藥，隨訪至少2個月。排除標準：(1)入院前接受過IVIG治療的川崎病患兒；(2)伴其他心血管疾病、先天性出血和凝血病、自身免疫性疾病、腫瘤、腎臟疾病、血液疾病、遺傳代謝疾病及重要臟器受損的原發性疾病患兒。根據入院時IVIG治療前的超聲心動圖結果將205例川崎病患兒分為合并CAL組(CAL組)與未合并CAL組(NCAL組)，其中CAL組患兒按出院后隨訪2個月時的超聲心動圖結果進一步分為預后良好組(已無CAL)與預后不良組(仍有CAL)。CAL判斷標準[2]：根據超聲心動圖報告記錄的冠狀動脈內徑絕對值和經體表校正系數Z值，0～<3歲兒童冠狀動脈內徑≥2.5 mm,3～<9歲兒童冠狀動脈內徑≥3.0 mm,9～<14歲兒童冠狀動脈內徑≥3.5 mm或Z值≥2.5 mm時判斷為CAL。另外選擇同期50例在本院兒保科進行體檢的健康兒童作為對照組，其中男33例，女17例，年齡36.0(18.8～45.0)個月。本研究獲得本院醫學倫理委員會的批準，征得所有研究對象監護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有研究對象的臨床資料：性別、年齡、既往病史、住院期間IVIG的使用情況、出院診斷、隨訪情況。

1.2.2指標檢測 收集川崎病患兒入院時、IVIG治療后(IVIG無反應者在給予第2次IVIG治療后)第3天及對照組兒童的靜脈血2.8 mL，其中1 mL 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血用于WBC、PLT、CRP檢測；1.8 mL用枸櫞酸鈉1∶9抗凝，分離血漿0.4 mL用于FIB、D-D檢測，所有檢測指標均在采血后2 h內完成；留取0.4 mL枸櫞酸鈉抗凝血漿置于-20 ℃冷凍保存，用于TM檢測，1個月內完成檢測。

采用希森美康XN2000全自動血細胞分析儀及配套試劑進行WBC、PLT檢測；使用國賽Aristo特定蛋白分析儀及配套試劑，采用免疫比濁法進行全血CRP水平檢測；FIB和D-D檢測分別采用凝固法與免疫比濁法，使用法國STAGO STA-R Evolution全自動血凝儀及配套試劑進行檢測；TM檢測采用酶聯免疫吸附試驗，試劑由上海優選生物科技有限公司提供，使用Thermo Multiskan MK3酶標儀進行。所有操作步驟均嚴格按照試劑與儀器廠家提供的操作規程和相應標準操作規程(SOP)文件進行。

2 結 果

2.1觀察組入院時與對照組各項檢測指標比較 觀察組入院時的WBC、CRP、FIB、D-D、PLT、TM水平均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2川崎病患兒入院時與治療后各項檢測指標比較 205例川崎病患兒中，臨床資料、實驗室檢查結果、隨訪資料完整的有78例。與入院時比較，治療后WBC、CRP、FIB、D-D水平明顯降低，而PLT與TM水平明顯升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3NCAL組與CAL組各項檢測指標比較 在205例川崎病患兒中，發生CAL 30例(14.6%)，未發生CAL 175例(85.4%)。NCAL組與CAL組入院時WBC、PLT、CRP、FIB、D-D、TM水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4預后不良組與預后良好組各項檢測指標比較 隨訪及超聲心動圖檢測結果顯示，30例CAL患兒中有15例預后不良。預后不良組的TM水平明顯高于預后良好組，差異有統計學意義(P<0.05)；而兩組間的其他各項檢測指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5TM預測川崎病合并CAL患兒預后不良的ROC曲線分析 ROC曲線分析結果顯示，TM為2.64 ng/mL時，預測川崎病合并CAL患兒預后不良的曲線下面積(AUC)為0.72(0.53～0.90)， 靈敏度為73.3%，特異度為66.7%。見圖1。

表1 觀察組入院時與對照組各項檢測指標比較[n/n或M(P25,P75)或

表2 川崎病患兒入院時與治療后各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

表3 NCAL組與CAL組入院時各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

表4 CAL患兒預后不良組與預后良好組各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

圖1 TM預測川崎病合并CAL患兒預后不良的ROC曲線

3 討 論

川崎病患兒的全身性炎癥反應在其發病機制中起著重要的作用，而目前CAL是川崎病患兒最嚴重的并發癥，可引起猝死[5]。有研究表明，川崎病患兒多伴隨炎癥、血管內皮損傷、凝血功能紊亂，這些因素增加了其發生CAL的風險[6]。

WBC作為一項傳統的炎癥指標，參與了機體的非特異性免疫與特異性免疫，有研究指出WBC在川崎病患兒急性期有升高趨勢[7]。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等刺激時，由肝細胞合成的一種急性時相反應蛋白，CRP水平升高可提示炎癥或細菌感染，也常應用于動態監測疾病療效[8]；WBC、CRP可作為川崎病早期的診斷指標[9]。本研究中川崎病患兒入院時WBC、CRP水平明顯升高，而治療后二者水平降低，提示WBC、CRP在預測川崎病的發生和療效監測上有一定的價值。

TM表達于人體組織除中樞神經系統以外的所有血管及淋巴管內皮細胞上，血管內皮細胞受損后，可釋放出TM，TM是血管內皮細胞的活化標志物[10-11]，TM還是凝血酶的受體與輔助因子，與凝血酶結合可以激活蛋白C系統，發揮抗凝作用，同時它還能抑制凝血酶對大分子凝血蛋白質(如FIB)的酶解作用，所以TM能通過不同機制調節機體凝血與抗凝血的平衡。本研究結果顯示，川崎病患兒入院時TM水平升高，提示患兒入院時可能存在免疫系統被激活，使單核-巨噬細胞等產生多種細胞因子，發生炎癥級聯反應并持續作用于血管壁，致使血管內皮細胞受損，從而釋放TM。本研究結果同時還顯示，川崎病患兒入院時PLT、FIB、D-D水平升高。PLT能在血管損傷暴露出內皮下組織(如膠原、微纖維)后被激活，與血管性血友病因子、纖維蛋白形成白色血栓發揮止血的作用[12]。FIB是一種急性時相反應蛋白，當機體處于炎癥或損傷狀態時，其水平可明顯升高，還能促使血小板聚集，FIB水平升高是各種血栓性疾病的重要危險因素[13]。D-D是交聯纖維蛋白經纖溶酶水解后生成的一種特異性降解產物，主要反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高可作為體內高凝狀態的可靠指標[14]。因此，本研究結果提示川崎病患兒在炎癥狀態下FIB水平升高，同時炎癥損傷致其血管內皮細胞受損，內皮下組織暴露，血小板被激活釋放入血液中使PLT水平升高，并黏附與聚集，這時血管內皮功能紊亂使機體凝血系統激活，導致體內凝血穩態失衡而表現為高凝狀態。

本研究結果顯示，WBC、CRP、FIB、D-D水平在治療后均降低，而TM與PLT水平較治療前升高，可能原因是TM與PLT在川崎病炎癥反應期參與調節機體凝血機制的平衡而被部分消耗。但也有研究顯示在炎癥反應活躍的高凝狀態下TM水平下降[15]。川崎病患兒在IVIG治療后，雖炎癥得到控制，但血管內皮損傷還持續存在，繼續釋放TM，促進PLT聚集，這與相關研究結果相符[16]。

兒童川崎病早期發病時較隱匿，且不易與其他炎癥性疾病相鑒別，容易被忽視或誤診而延誤治療。另外，川崎病合并CAL患兒的病程和治療時間較長，在治療期間需定期進行病情評估，因此實驗室檢查對其早期識別、動態監測及預后評估具有重要意義。本研究結果提示TM、炎癥標志物(WBC、CRP)與凝血功能指標(FIB、D-D、PLT)可以作為川崎病早期輔助診斷與治療監測的指標。TM水平升高可能預測川崎病合并CAL患兒預后不良。由于本研究為單中心研究，且樣本量略少，因此本研究結論需要大樣本、多中心研究及更縝密的實驗設計方案來證實。