脊柱結核手術治療進展

文/李響

近年來，隨著藥物濫用情況的增加以及耐藥結核菌株的出現、傳播，結核病的發生率持續升高。結核病存在起病隱匿的情況，且患者營養狀況較差，常出現治療不及時、不規范等情況，故會導致疾病遷延不愈，增加其經濟負擔。脊柱結核屬于肺外繼發性感染疾病，多在肺結核、消化道結核或淋巴結核等患者中多發，其中以腰椎結核的發生率最高，其次為胸椎、頸椎，而骶尾椎結核則極為少見。患者若是未得到及時有效的救治，病情持續進展會導致功能障礙、畸形，并可能對患者的生命質量造成危害。因此脊柱結核的早診斷、早治療對于提升患者預后效果十分重要。非手術治療能夠有效控制患者的病情，而手術治療能夠進一步清除病灶，促使脊柱穩定性恢復。脊柱結核的手術方式較多，且存在各自的適應證以及優缺點，因此結合患者的情況選擇合適的術式有助于獲得更好的療效。

1 脊柱結核的診斷

1.1 實驗室檢查

1.1.1 細菌培養

痰涂片檢查、血液樣本涂片檢查中均可培養出結核分枝桿菌，并可觀察到C 反應蛋白、紅細胞沉降率升高等情況。細菌培養的特異性較好，可廣泛應用，但是敏感度并不高。另外，細菌培養得到檢查結果的時間長，且不能對結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌進行區分，在顯微鏡下也不能總看到耐酸桿菌。

1.1.2 結核菌素皮下試驗（TST）

TST 常用于初篩潛伏的結核感染，在受檢者前壁屈側皮內注射結核菌素純蛋白衍生物稀釋液5U，在48-72h 后對皮膚硬結直徑進行測量，其中直徑小于5mm 判定為陰性，5-9mm、10-19mm 依次判定為弱陽性、陽性，大于等于20mm 或是觀察到局部存在水泡、壞死、淋巴管炎等情況，則判定為強陽性。但是TST 試驗會出現假陽性或是假陰性結果，且10%-15%左右的免疫力正常但結核培養結果為陰性的患兒對TST 試驗無反應，同時接種卡介苗的兒童會出現TST 檢查假陽性結果。

1.1.3 擴增法

噬菌體生物擴增法能夠對臨床樣本中存活的結核分枝桿菌進行檢測，特異性分枝桿菌噬菌體只會感染活的結核分枝桿菌，進入到菌體內繁殖并裂解，故會出現噬菌斑；而待測樣本中無結核分枝桿菌，則殺毒劑會清除噬菌體。此檢測方法具有操作簡捷、靈敏、檢測時間短等優勢，但指示細胞的配置、痰標本液化方式、殺毒劑滅活條件、噬菌體濃度和感染時間等會直接影響到檢查結果。結核分枝桿菌特異性核酸擴增（NAAT）能夠在獲得痰或灌洗液標本后的1d 內得到檢測結果。熒光定量多聚酶聯反應（PCR）的操作簡單、靈敏度及特異度高，并可對結核分枝桿菌數量進行準確定量。

1.1.4 線性探針檢測

該檢測方法是世界衛生組織推薦的分子方法，其以反向雜交為原理，利用生物素標記的引物擴增對rpoB 基因突變位點進行快速檢測。該檢測方法能夠對結核耐藥情況快速診斷，最快可在6h 內得到藥敏檢測結果。

1.1.5 細胞免疫學檢測

全血干擾素試劑檢驗（QFT-G）、結核感染T 細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）通過結核特異的混合抗原A 和B 可對受檢者外周血單核細胞中存在的結核特異性活化T 淋巴細胞分泌γ 干擾素。其中T-SPOT.TB 對結核分枝桿菌的敏感性較高。

1.2 影像學檢查

脊柱結核在X 線片上以骨質破壞、椎間隙狹窄為主，并在發病后2 個月后陽性X 線征象會消失，故需要對可疑病例進行重新檢查。CT 檢查中可觀察到椎體上、下邊緣蟲噬樣骨質破壞，椎體楔形樣壓縮且周圍軟組織腫脹，同時可見脊柱后凸畸形；CT 檢查還可清楚顯示病灶部位。MRI 檢查的分辨率高，能夠將脊柱結核與布魯桿菌性脊柱炎、化膿性脊柱炎進行鑒別區分，且脊柱結核的MRI 影像學特點如下：（1）椎體受累，椎體骨髓與骨質破壞；（2）T2WI 上殘留椎間盤信號正常，可觀察到典型的腰大肌膿腫，韌帶病變比較廣泛；（3）矢狀面上顯示椎體呈彌漫性異常信號。

2 脊柱結核的手術適應證與禁忌證、手術時機

2.1 手術適應證

術前需要對患者的病情及機體情況進行評估，還需掌握手術適應證。目前臨床上關于脊柱結核的手術指征尚未統一，但歸納總結包括以下幾點：（1）經醫學病理確診的病例；（2）脊柱明顯畸形、不穩或脊髓嚴重壓迫者；（3）脊柱結核膿腫或病灶內存在空洞、死骨者；（4）藥物效果不理想者。

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2.2 手術禁忌證

隨著醫療設備的不斷進步，脊柱結核的手術禁忌證在不斷減少，但仍存在以下禁忌證：（1）存在其他臟器活動性結核；（2）存在脊柱其他病變；（3）存在呼吸系統疾病或肺部疾病；（4）存在凝血功能障礙、貧血者；（5）存在心臟病變或心功能衰竭；（6）手術區域存在手術史或膿胸史；（7）不能耐受手術。

2.3 手術時機

目前臨床上對脊柱結核的手術時機尚未達成共識。臨床一般在術前予以規范抗結核藥物治療，在患者全身結核中毒癥狀、貧血癥狀改善，肝腎功能基本正常，血紅細胞沉降率＜60mm/h，C 反應蛋白趨于正常后進行手術治療。另外，還應根據患者的實際情況調整手術時機，如存在神經癥狀者，可縮短術前化療藥物治療時間，年老體弱者則可適當推遲手術時間，存在椎旁膿腫者先在影像學技術指導下進行穿刺引流，根據細菌培養及藥敏試驗結果合理用藥，之后再進行手術治療；對于規范抗結核治療效果欠佳者，應盡早進行外科手術治療。

3 脊柱結核的術前藥物治療

術前規范的抗結核治療能夠對病灶內結核分枝桿菌的生長、活動進行抑制，促使結核分枝桿菌在術前處于靜止、穩定狀態，可防止術后結核分枝桿菌在體內播散。術前規范抗結核藥物主要包括利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等，能夠有效改善患者的全身癥狀，為手術治療創造條件。

4 脊柱結核的手術方法

4.1 手術入路

4.1.1 前路手術

脊柱結核的病灶多分布在前中柱，椎旁膿腫、流注膿腫亦多位于前方。脊柱結核會影響前中柱的穩定性。前路手術能夠將前中柱、硬膜囊充分顯露，徹底清除病灶，有助于神經脊髓損傷發生率及復發率的下降。同時前路手術中可進行內固定和植骨，能夠矯正畸形，提升脊柱穩定性。前路手術在大多數脊柱結核的治療中均可取得較好的效果，特別是應用在腰骶病變中，能充分顯露病灶并進行徹底清理及植骨融合，創傷性小于前后入路聯合手術，可避免損傷后柱結構及健康骨質。但是前路手術中由于解剖結構復雜，可能會損傷血管及內臟器官；同時前路內固定系統在病灶中，會影響病灶的愈合，促使疾病復發；另外后凸畸形的矯形效果欠佳，固定范圍有限。馬田成等人的文章中選擇86 例胸腰椎結核患者作為研究對象，根據入路分為前路手術組44 例、后路手術組42 例，結果顯示，前路手術組的并發癥發生率更低，兩組術后的Frankel指數、ODI 評分和VAS 評分、ESR 和CRP 均與術前存在差異，但是組間同時間點數據對比差異不大，表明了兩種入路手術胸腰結核治療效果相當，但前路手術的創傷更小且并發癥更少。

4.1.2 后路手術

脊柱結核病灶對脊柱后柱結構的破壞較少，后路手術中的內固定系統與病灶幾乎不接觸，無感染擴散可能，可防止內固定長期接觸血管因摩擦而造成的動脈瘤或固定物松動、脫落甚至是大出血。后路手術與前路手術取得相當的清創效果，其優勢在于，后路手術可在一個切口在完成病灶清除、神經減壓、矯正畸形、植骨融合等多項操作，通過釘棒系統取得較好的脊柱三維矯形效果和長期固定效果，能夠有效避免損傷胸腹部臟器與血管，減少出血量，降低并發癥發生率，還可避免前路手術中損傷臟器、大血管的風險。后路手術能夠將前方縱隔、胸廓等組織避開，將病灶有效清理，充分矯正后凸畸形，但是后路手術存在手術視野小的情況，在病灶范圍大得多節段病變中，不僅操作受限，而且病灶徹底清理難度較大，可能出現內固定失敗或結核復發等情況。羽天繼的文章中寫道，試驗組采用單純后路手術后的并發癥發生率低于采用單純前路手術的對照組，且手術時間、住院時間比對照組短，自體血回輸沙量、術中出血量均比對照組更少，充分說明單純后路手術治療下腰椎脊柱結核的效果確切。謝濤等人則認為，后路病椎間手術的手術時間、術中出血、平均住院時間少于應用前后路聯合后路病椎間手術的對照組，并發癥發生率更低，而術后CRP、ESR、側凸、后凸情況、VAS、ODI 評分均低于術前，但組間數據對比相差不大，提示后路病椎間手術、前后路聯合后路病椎間手術應用在老年腰椎單節段脊柱結核治療中的效果相當，但前者的創傷小、并發癥少、恢復速度快。張吉亮等人則認為，在后路病椎間手術的基礎上加用中藥骨癆湯輔助治療能夠明顯改善患者臨床癥狀、縮短術后恢復時間。但馬琪峰認為前路、后路內固定手術是治療胸腰段脊柱結核的有效術式，臨床應結合患者實際情況選擇入路方式。

4.1.3 前后入路聯合手術

前后入路聯合手術能夠充分發揮兩種術式的優勢，通過前路手術能夠徹底清除病灶以及重建椎體高度，再通過后路手術能夠提升后凸畸形矯正效果，進行神經脊髓減壓，更好地固定移植骨。但是前后入路聯合手術需要做兩個切口，創傷性較大，出血量多，并對患者手術耐受性提出了一定的要求。另外，前后入路聯合手術適用于多節段病變伴腰大肌膿腫、椎體破壞嚴重、嚴重后凸畸形等患者中。陳崇陽等人認為，前后聯合入路手術治療脊柱結核的手術時間長、出血量多，但患者術后脊髓神經功能恢復情況優于后路手術。再者，阿巴斯·艾麥提等人認為，前路、后路、前后路聯合術式在老年人胸腰椎結核治療中均可取得較好的效果，但需要根據適應證合理選擇術式。

4.1.4 微創術式

近年來微創技術廣泛應用在疾病的外科治療中，脊柱結核的微創手術能夠減少創傷及出血量，縮短治療時間及降低并發癥發生率，同時能夠有效清除病灶與膿液。但是該術式存在較大的局限性，不適合應用在多節段脊柱結核、伴有后凸畸形或神經功能障礙患者中。目前常用的微創手術包括CT 引導下經皮穿刺介入技術、經皮椎弓根螺釘技術、胸腔鏡輔助技術等，因此需要在嚴格把握脊柱結核的微創手術適應證的同時，結合患者的病情選擇合適的治療方案。

4.2 手術方式

4.2.1 病灶清除

在脊柱結核的手術中病灶清除為基礎術式，病灶是否徹底清除會直接影響到手術效果、復發率，因此需要在規范抗結核治療的基礎上徹底清除病灶。

4.2.2 植骨融合

病灶清除后，脊柱結核患者會存在骨缺損問題，故需要通過植骨融合來達到長期維持脊柱穩定性的目的。不同的植骨材料起到的效果存在差異，其中最佳植骨材料為自體骨，臨床應根據患者身體情況、意愿、醫院條件等因素為其選擇理想的植骨材料。

4.2.3 內固定方式

脊柱結核患者在進行植骨融合后需要通過內固定治療促進節段穩定性增加，主要包括短節段固定、長節段固定、病椎間固定等方式。短節段固定能將正常運動節段保留，手術耗時短，出血量少且價格低廉。長節段固定的穩定性強且骨融合率高，但會犧牲正常運動單元，促使并發癥發生率、鄰椎病發生率增加，且耗時長，出血量多。病椎間固定的脊柱穩定載荷小于長節段固定，可使內固定相關并發癥發生率降低。因此需要根據患者的病變破壞程度選擇合適的內固定方式。

5 小結

對脊柱結核患者進行手術治療前，應充分掌握術前抗結核治療時間以及手術時機。不同術式各有優劣，臨床應在掌握手術適應證及禁忌證的基礎上，綜合考慮各方面因素，為患者制定個性化的手術治療方案。