社區“全專聯合”綜合干預高血壓合并焦慮抑郁患者的效果評價

王徐玲

（上海市黃浦區瑞金二路街道社區衛生服務中心全科，上海 200020）

高血壓是一種遺傳和環境因素共同導致的慢性心血管疾病。據文獻報道，我國高血壓患者群體已達到2.445億人，患病率約為23.2%，且呈逐年升高趨勢[1]。高血壓是一種身心疾病，部分患者在病痛折磨下易產生焦慮及抑郁等不良情緒，而不良情緒又可加重高血壓癥狀，從而形成惡性循環[2-3]。社區衛生機構主要的任務是慢性病防治，由于社區全科醫師對高血壓合并焦慮、抑郁的認識還存在不足，通常采用與轄區醫院的專科醫師聯合進行藥物、心理、日常生活、行為以及危險因素等綜合干預，共同管理。本研究旨在評估社區全科和專科醫師聯合（簡稱“全專聯合”）綜合干預高血壓合并焦慮、抑郁患者的效果，為社區“全專聯合”模式的推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年12月至2021年5月在上海瑞金二路街道社區衛生服務中心就診的高血壓合并焦慮、抑郁患者246例，根據隨機數字表法將患者分為觀察組123例和對照組123例。觀察組中有男性57例，女性66例，年齡46～77歲，平均年齡（61.80±8.32）歲；對照組中由男性61例，女性62例，年齡43～78歲，平均年齡（60.65±8.49）歲。兩組年齡、性別、高血壓病程、體質量指數、空腹血糖、血脂等一般臨床資料差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。對觀察組患者進行社區“全專聯合”綜合干預，對對照組患者在社區進行常規內科降壓治療。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，干預期為1年。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

指標 觀察組（N=123）對照組（N=123） t/χ2值 P值高血壓病程/年 5.14±2.08 4.91±1.83 0.921 ＞0.05體質量指數/（kg/m2） 23.47±2.67 23.70±2.55-0.691 ＞0.05空腹血糖/（mmol/L） 4.29±1.88 4.45±1.91 -0.662 ＞0.05總膽固醇/（mmol/L） 5.39±1.40 5.46±1.37 -0.396 ＞0.05三酰甘油/（mmol/L） 1.53±0.86 1.61±0.94 -0.696 ＞0.05低密度脂蛋白膽固醇/（mmol/L）2.46±1.53 2.52±1.44 -0.317 ＞0.05

納入標準：（1）患者收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）2周內服用降壓藥物；（2）年齡40～80歲；（3）焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）總分＞40分，標準分≥50分；（4）抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）總分＞41分，標準分≥51分；（5）患者配合治療和隨訪，臨床資料完整。排除標準：（1）繼發性高血壓患者；（2）合并嚴重系統性疾病或全身感染者；（3）近3個月有家庭變故等可能導致情緒失常的病史；（4）近3個月有服用抗焦慮、抗抑郁藥物史；（5）有精神病家族史者。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法

社區全科醫師根據患者病情制定降壓方案，患者根據醫囑口服降壓藥物；社區定期進行免費血壓測量，有條件的患者可每日自行監測血壓；通過健康講座、發放科普材料等方式向患者普及高血壓等相關知識；教育患者飲食清淡，生活規律，戒煙限酒，避免精神壓力過大和情緒劇烈波動。

1.2.2 觀察組干預方法

觀察組患者在對照組的基礎上，在社區“全專聯合”模式（見圖1）下進行包含心理治療的綜合干預措施。

圖1 社區“全專聯合”模式示意圖

社區衛生服務中心與專科醫院組成醫聯體，組建高血壓合并焦慮、抑郁綜合干預團隊。在項目開始前由專科醫師對社區全科醫師進行疾病的篩查、管理和診療等相關內容的培訓。高年資專科醫師在社區開設每周1 d的專病門診，在臨床實踐中帶教全科醫師，并對復雜病例進行討論交流；社區組織醫務人員輪流至醫院參加專科培訓，并參加相關的繼續醫學教育。在社區建立患者信息庫，具體用藥方案在專科醫師指導下制定，全科醫師負責具體實施，二者聯合對患者病情進行定期評估，及時調整用藥方案；暢通雙向轉診機制，定期開展視頻會診。

觀察組患者在專科醫師指導下服用氟哌噻噸美利曲辛片（生產廠家：丹麥靈北制藥有限公司，批準文號：H20171104），該藥每片含美利曲辛0.5 mg，氟哌噻噸10 mg，每天早晨口服1片。由專科醫院心理醫師每月給予心理干預1次，共進行12次，包括建立良好的醫患關系，增強患者的治療主動性，開展適當的訓練促進患者身心平和、放松，為患者樹立戰勝疾病的信心。

1.3 觀察指標

治療前觀察患者年齡、性別、病程、體質量指數、空腹血糖、血脂等一般臨床資料。在干預前和干預1年后測量患者的血壓，并采用SAS、SDS量表評估患者的焦慮、抑郁狀態，比較干預前后的組間差異。SAS和SDS量表均包含20個條目，每個條目1～4分，總分均為80分，得分越高表明癥狀越嚴重[4]。根據《藥物臨床研究指導原則》評價干預后的降壓效果：（1）舒張壓下降≥10 mmHg且血壓降至正常，或未降至正常但下降＞20 mmHg為顯效；（2）舒張壓下降＜10 mmHg且血壓降至正常，或未降至正常但下降10～19 mmHg之間為有效；（3）未達到上述標準為無效。降壓有效率=[（顯效+有效）/總例數]×100%。

采用健康狀況調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評價干預前后患者的生存質量，簡表包括生理功能、社會功能、精神狀態及一般健康評分，每項分值最高100分，得分越高表明生活質量越好[5]。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0分析處理數據，計量資料采用±s描述，比較采用t檢驗，計數資料采用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者血壓比較

干預前觀察組與對照組收縮壓及舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組患者血壓均明顯降低，但觀察組的收縮壓低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組的舒張壓與對照組的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者的血壓比較（±s，mmHg）

表2 干預前后兩組患者的血壓比較（±s，mmHg）

注：與同組患者干預前相比，aP＜0.05。

組別 收縮壓 舒張壓干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（N=123）71.29±10.84a對照組（N=123）163.20±16.39 136.68±13.54a 84.65±12.26 141.30±12.87a 164.71±17.92 85.84±11.91 73.16±10.43a t值 -0.690 -2.743 -0.772 -1.379 P值 ＞0.05 0.007 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者降壓有效率比較

觀察組降壓有效率為87.80%，對照組降壓有效率為72.36%，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者降壓有效率比較[n（%）]

2.3 干預前后兩組間SAS及SDS評分比較

干預前觀察組與對照組的SAS及SDS評分差異無統計學意義（均P＞0.05）。對照組干預前后SAS及SDS評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05），干預后觀察組SAS及SDS評分明顯低于干預前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組SAS及SDS評分比較（±s，分）

表4 干預前后兩組SAS及SDS評分比較（±s，分）

注：與干預前相比，aP＜0.05。

組別 SAS SDS干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（N=123）55.15±9.46 46.90±7.42a53.40±10.22 44.65±7.81a對照組（N=123）56.24±9.77 54.56±9.18 54.39±9.96 52.93±9.72 t值 -0.889 -7.197 -0.769 -7.365 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.001

2.4 干預前后兩組生活質量評分比較

干預前觀察組與對照組的生理功能、社會功能、精神狀態、一般健康評分差異均無統計學意義（均P＞0.05），干預后兩組患者各項指標的評分比干預前有明顯升高，但觀察組的評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表5。

表5 干預前后兩組生活質量評分比較（±s，分）

表5 干預前后兩組生活質量評分比較（±s，分）

注：與干預前相比，aP＜0.05。

組別 觀察組（N=123）對照組（N=123） t值 P值生理功能干預前 61.24±8.73 60.85±8.32 0.359 ＞0.05干預后 79.27±9.92a 75.54±9.35a 3.035 0.003社會功能干預前 47.30±6.13 47.85±6.88 -0.662 ＞0.05干預后 62.68±7.29a 57.72±6.21a 5.928 ＜0.001精神狀態干預前 44.87±6.55 45.23±6.76 -0.424 ＞0.05干預后 63.20±7.41a 58.62±6.80a 5.051 ＜0.001一般健康干預前 36.76±6.17 37.44±6.45 -0.845 ＞0.05干預后 53.28±7.09a 50.82±7.23a 2.694 0.008

3 討論

高血壓在我國有很大的患者群體，發生高血壓的危險因素與焦慮、抑郁的危險因素有許多重合部分[6-7]。有文獻報道，我國高血壓合并焦慮比例為23.3%～29.1%，高血壓合并抑郁的比例為5.7%～21.8%，其中社區老年高血壓患者中檢出抑郁的比例約為22.8%[8]。目前，我國針對高血壓采取社區分級管理的方式取得了一定的效果，但因各地區發展不平衡，尤其是對于高血壓合并焦慮、抑郁患者存在管理能力弱、醫療資源不足等缺點[9]。由于社區醫生缺乏相關專業知識，往往忽視抗焦慮、抑郁藥物的使用或對藥物的適應癥掌握不清，對于心理干預也缺乏足夠的重視。由于未進行有效的抗焦慮、抑郁處置而常導致降壓效果不佳。部分高血壓患者治療的依從性較好，但經多次調整降壓藥物效果仍不理想。除尋找潛在的器質性因素外，還應考慮心理因素的影響[10]。根據社區高血壓管理實際，探索社區“全專聯合”模式下的綜合干預方式，在合理利用醫療資源的同時進行心理干預，是今后管理高血壓合并焦慮、抑郁患者的發展方向。

本次研究發現，干預后觀察組的收縮壓、SAS及SDS評分低于對照組，降壓有效率高于對照組，各項生活質量評分高于對照組，說明觀察組的整體療效更好。其原因可能為：（1）“全專聯合”提供了專業醫療資源支持，確保降壓方案權威、準確；在專科醫師指導下的抗焦慮、抑郁藥物應用更科學、合理；患者主要在社區就診便于管理和評估，保證了治療的持續性[11]。（2）資深專科醫師定期開設社區專病門診，并帶教全科醫生，社區的醫療水平得到明顯提高。（3）積極進行心理干預，擴大或發掘患者本身的積極力量，給予尊重和鼓勵，可使患者獲得高興、歡樂、熱情、興奮、滿足等正向的情緒體驗。祝麗芳等[12]探討社區“全專聯合”干預腦卒中高危人群的效果時發現，聯合監督管理可有效降低腦卒中發病率，證明該模式在不同醫學領域都有較好的應用效果。

另外，社區“全專聯合”模式可較好地優化區域醫療資源[13]，彌補了社區醫療力量薄弱、患者信任程度較低、專科醫師無法長期隨訪患者等缺點，促進全科醫學和各專科的長期發展，有助于更好地落實分級診療制度。然而，“全專聯合”模式也存在一定的問題，如管理主體和財政來源問題，目前合作形式多為松散型，缺乏有效的激勵及制約機制，可能會對合作的有效性和持久性造成一定的制約。

總之，社區“全專聯合”綜合干預高血壓合并焦慮抑郁患者，可有效降低患者血壓，改善患者焦慮抑郁狀態和生活質量，為有效管理提供依據。