上海楓林街道老年心房顫動患者個體化綜合管理的效果

錢麗群 徐莉蘋 屠麗萍 唐志君

（上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心1.全科；2.醫教科；3.中醫全科，上海 200030）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常。橫斷面的調查結果顯示，我國不同地區自然人群中成年人AF的患病率為0.74%，60歲以上男性和女性的患病率分別增長至1.83%和1.92%[1]。AF的主要危害是引發腦栓塞，也是AF致死及致殘的主要原因。我國AF患者的腦卒中總體發生比例為24.8%[2]，嚴重威脅著人們的健康與生命，也給社會帶來了較大的經濟負擔，積極防治AF具有重要意義[3]。而我國AF管理存在諸多問題，尚未形成規范的綜合管理模式[4]。本研究旨在探索對社區老年AF患者進行個體化綜合管理效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年1月在上海楓林街道社區衛生服務中心就診的65歲以上老年AF患者共121名，用簡單隨機方法分為干預組60例和對照組61例。兩組性別分布、平均年齡、平均體質量指數（body mass index，BMI），平均卒中血栓危險因素[congestive heart failure，age ≥ 75（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled）-vascular disease，age 65～74 and sex category（female），CHA2DS2-VASc]評分，平均出血危險因素（hypertension abnormal renal and liver function stroke bleeding labile INRs elderly drugs or alcohol，HAS-BLED）評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本情況及CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分

納入標準：（1）符合心電圖AF的診斷標準；（2）年齡在65歲以上，男女不限；（3）自愿接受本研究治療方案的患者；（4）心超檢查為非瓣膜性AF。排除病例標準：（1）不符合納入標準的患者；（2）腫瘤終末期、其他嚴重疾病終末期的患者、精神病患者、繼發性AF的患者；（3）其他原因不宜或不能應用本治療方法的患者。

1.2 方法

對照組患者接受常規門診就診。干預組患者在專病門診由經過AF專病培訓的全科醫生負責管理，具體方法為（1）參加研究的社區AF專病門診的全科醫生統一接受老年人AF診治共識的培訓[5-6]。連續3個月去復旦大學附屬中山醫院AF專病門診進修學習，每周0.5 d。均掌握AF規范化管理技能，能熟練操作社區AF智能化輔助決策系統。該系統由復旦大學附屬中山醫院全科醫學科和平安智慧醫療聯合開發，植入社區衛生服務中心全科醫生診療操作平臺，以AF指南和專家共識為依據，協助全科醫生進行AF管理。護士負責聯系和記錄。（2）記錄患者一般資料、BMI、基礎疾病、肝功能、腎功能、凝血酶原國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、特殊藥物使用、心臟超聲、出血發生情況、急診情況、延伸處方等。完成CHA2DS2-VASc評分[7]，充血性心力衰竭為1分、高血壓為1分、年齡≥75歲為2分、糖尿病為1分、腦卒中/短暫性腦缺血發作/血栓史為2分、血管病變為1分、年齡65～74歲為1分和女性為1分。完成HAS-BLED評分[7]，收縮壓＞160 mmHg為1分，肝功能異常（慢性肝病或膽紅素＞2倍以上，谷丙氨酸＞3倍上限）和腎功能異常（慢性腎病或腎移植或肌酐≥200 mmol/L）各為1分，腦卒中史為1分，出血史（既往出血、出血體質、貧血等）為1分，不穩定INR為1分，65歲以上為1分，藥物（抗血小板藥物聯用，非類固醇類抗炎藥）或酗酒各為1分。（3）社區專病醫生負責個體化綜合管理，每月聯系專病門診的AF患者，持續12個月，指導患者轉診至三級醫院AF專病門診制定診療方案、社區衛生服務中心專病門診維持抗凝藥物治療，監測凝血功能及是否發生臨床出血事件（皮膚、大小便、消化道）、開具延伸處方、抗心律失常藥物的調整和監測、對符合射頻消融指證的患者進行轉診，對合并的慢性病（高血壓、糖尿病、心理疾病等）進行指導處理。

1.3 統計學處理

數據處理使用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理后兩組患者抗凝治療、延伸處方、心室率和節律控制、規范就醫、出血人數比較

干預組的接受抗凝治療、延伸處方、規范就診的比例和控制心室率及節律的比例顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 管理后兩組患者管理指標比較[n（%）]

2.2 管理后兩組患者急診和出血情況比較

兩組患者的急診和出血比例的差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

AF是一種慢性疾病，抗凝治療和心室率控制貫穿AF治療的全程，需要長期管理。目前我國AF患者接受抗凝治療的比例較低[8-9]。對AF患者進行危險分層是制定正確抗凝治療策略的基礎[10]。國內外指南和專家建議CHA2DS2-VASc評分高危（≥2分）患者需抗凝治療，對中危（1分）患者采用抗凝或阿司匹林抗栓治療均可[11-12]。本研究管理前干預組和對照組的CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分無明顯差異，但管理后干預組接受抗凝的比例明顯高于對照組，且接受抗凝的比例（78.33%）高于上海市金山社區老年AF患者（5.4%）[8]。管理后兩組的出血的比例比較無統計學意義，觀察到的都是輕度出血，如鼻出血、血尿以及便血，藥物調整以后就不再出血。傳統抗凝藥物華法林在使用中存在監測不便、劑量調整困難等因素，老年人不易掌握，建議使用低劑量的新型口服抗凝藥，更安全有效[13]。

本次研究結果顯示，干預組在接受控制節律及心室率治療比例高于對照組。節律控制和心室率控制是改善AF患者癥狀的兩項主要治療措施[6]，長時間AF伴快速心室率可能引起血流動力學不穩定或心動過速性心肌病，所以心室率的控制是AF管理的重要環節[14]。而節律控制可恢復竇律，改善癥狀及預后，所以節律控制策略在AF治療中更具優選地位[15]。本研究干預組有2位患者轉診至三級醫院進行射頻消融手術成功恢復竇律。兩組患者在發生心血管相關急診人數比較差異無統計學意義，這可能與觀察時間還不夠長、患者需要急診程度的差異等因素有關。

《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》指出，慢性病防治最有效、最合適的地方就是社區衛生服務中心，形成基層首診，雙向轉診、上下聯動，分級診療的模式，并納入家庭醫生簽約服務范圍[16]。本研究干預組的全科醫生，也是社區家庭醫生，均經過三級醫院AF專病的培訓學習，在診療操作平臺上使用AF智能化輔助決策系統來輔助管理，通過社區專病門診、每月的隨訪，電話或微信聯系，醫患關系更緊密；同時利用家庭醫生簽約平臺指導AF患者轉診至醫聯體內三級醫院AF專病門診進行規范化治療，返回社區后隨訪落實治療方案，并延伸抗凝藥物處方，使本研究中干預組的規范就診和延伸處方的比例均高于對照組，這種閉環式管理，使患者感受到從三級醫院至社區AF管理的連續性和一致性。

本研究通過對社區老年AF患者個體化綜合管理干預，提高了患者AF的規范化治療，從而能達到遠期預防AF并發癥，減少卒中，改善預后的目的。