上海張堰鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式對嚴重精神障礙患者的管理效果

陳紅 吳菁 熊希璐 祝娟 張珂

（1.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預防科，上海 201514；2.上海市金山區(qū)金山衛(wèi)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201515）

精神障礙指的是大腦機能活動發(fā)生紊亂，導致認知、情感、行為和意志等精神活動不同程度障礙的總稱，是一種凸顯于臨床表現(xiàn)的行為，或者癥狀群，或者類型，它的發(fā)生與當事人目前所處的痛苦煩惱有關(guān)。嚴重精神障礙是一組精神障礙的統(tǒng)稱，主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇性精神病和精神發(fā)育遲滯等6大類精神障礙[1]。2009年國家將嚴重精神障礙患者的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目[2]。上海自2011年社區(qū)綜合改革以來不斷推進家庭醫(yī)生制服務(wù)[3]。張堰鎮(zhèn)屬于上海的農(nóng)村地區(qū)，嚴重精神障礙患者及家庭普遍存在文化層次相對較低，家庭經(jīng)濟條件較差，社會適應(yīng)度差、健康素養(yǎng)水平較低[4]，以及未就診和不規(guī)范就診等情況[5]。為了加強嚴重精神障礙患者的規(guī)范管理，上海張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點打破以往的公共衛(wèi)生條線管理為主的模式，以家庭醫(yī)生一對一簽約責任制管理模式，整合政府職能部門、公安、村居等各方資源，暢通信息共享掌握患者及家屬的個性化需求，充當紐帶協(xié)助患者加強與政府相關(guān)部門的溝通，解決實際困難。本文旨在了解患者的管理和治療情況以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理后的管理成效，為進一步完善管理服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

通過上海市精神衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)對2019和2020年上海張堰鎮(zhèn)在冊嚴重精神障礙患者基本信息進行匯總。信息內(nèi)容包括患者性別、年齡、病種、管理及治療等情況。2019在冊嚴重精神病患者322人，其中男性152例，女性170例。2020年在冊精神障礙患者330例，其中男性158例，女性172例。

1.2 方法

采用自身對照干預研究方法，對2019年在冊嚴重精神障礙患者采用條線管理為主，輔以部分簽約家庭醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生協(xié)助管理的模式。由公共衛(wèi)生條線專職人員作為精神障礙患者服務(wù)管理的牽頭人員，由鄉(xiāng)村醫(yī)生或部分家庭醫(yī)生按要求定期開展患者的隨訪工作，每年開展1次健康體檢，及上級部門要求的其他指標性工作等。2020年由家庭醫(yī)生團隊與社區(qū)在冊嚴重精神障礙患者進行“1+1+1”簽約[3,6]，以全科醫(yī)生為核心，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為依托，與1所區(qū)屬醫(yī)療機構(gòu)和1所市級醫(yī)療機構(gòu)形成組合，在自由選擇基礎(chǔ)上，居民個人與家庭醫(yī)生以及二、三級醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、安全、有效、舒適的綜合醫(yī)療和管理服務(wù)[6]。服務(wù)內(nèi)容：（1）與患者簽訂家庭服務(wù)協(xié)議，對轄區(qū)的患者開展健康體檢（每年1次），掌握患者的實際身體情況，建立個性化的健康檔案。（2）提供基本診療和家屬護理宣教，確保家屬能夠較為準確地掌握精神障礙在復發(fā)時可能出現(xiàn)的異常癥狀，以便對患者做出準確判斷。同時指導患者合理用藥，要求家屬監(jiān)督患者的日常用藥情況，包括藥物服用量、服用時間等，并按照醫(yī)囑定期至上級專科醫(yī)院接受檢查。（3）定期主動和患者及家屬保持聯(lián)系，預約上門隨訪，及時掌握患者病情的波動以及日常生活情況，并指導家屬掌握一定的訓練方法幫助患者康復；對患者展開心理支持，促使患者在日常生活過程中保持樂觀的心態(tài)；在日常生活過程中，家屬需給予患者足夠的鼓勵與支持，促使患者感受到家人的關(guān)心，同時注重對患者自我獨立生活的能力進行培養(yǎng)，提升患者的自信心。

1.3 評價指標

（1）疾病檢出率：登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù)×1000‰。（2）在管率：簽署知情同意書，并已納入基礎(chǔ)管理的患者數(shù)/登記在冊患者×100%。（3）檢出患者管理率（%）：在管的患者數(shù)/登記在冊患者數(shù)×100%。（4）檢出患者規(guī)范管理率：每年按照規(guī)范要求進行管理的確診患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%。（5）在冊患者服藥率：隨訪記錄中服藥依從性至少有1次為按時按量、不按時按量或醫(yī)囑無需服藥的患者數(shù)/登記在冊患者數(shù)×100%。（6）患者規(guī)律服藥率：隨訪記錄中至少有1次為按時按量、不按時按量和醫(yī)囑無需服藥的患者數(shù)/登記在冊患者數(shù)×100%。（7）參與社會患者數(shù)：參與社會情況中“不參與社會”以外的患者數(shù)。（8）社會參與率：參與社會患者數(shù)/在管的患者人數(shù)×100%。（9）居家患者健康體檢率：居家患者中至少有一次隨訪時健康體檢為“是”的患者數(shù)/居家在管的患者數(shù)×100%。（10）面訪率：本年每6個月面訪本人1次的患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%。（11）體檢異常檢出率：健康體檢結(jié)果有異常的患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%。（12）住院治療率：住院治療的患者人數(shù)/在冊患者人數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析；計數(shù)資料用構(gòu)成比、百分率（%）和千分率（‰）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2019年和2020年張堰鎮(zhèn)在冊嚴重精神障礙患者基本情況

2019年和2020年，在冊嚴重精神障礙患者中均以精神分裂癥的占比最高（52.17%和52.12%）；兩年疾病類型、性別分布、年齡組構(gòu)成、婚姻狀況、居住地類型、文化程度等的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 2019和2020年張堰鎮(zhèn)在冊嚴重精神障礙患者基本信息

2.2 2019年和2020年的指標比較

2019年和2020年的嚴重精神障礙患者的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（9.16‰比9.26‰，P＞0.05）。通過家庭醫(yī)生簽約規(guī)范化管理，2020年張堰鎮(zhèn)嚴重精神障礙患者服藥率（86.36%）高于2019年（76.71%），同時，患者的規(guī)律服藥率、面訪率、簽約率也有所提高，體檢異常率和住院率都有明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。規(guī)范管理率、體檢率、參與社會率的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 2019和2020年上海市張堰鎮(zhèn)在冊嚴重精神障礙患者管理效果指標比較[n（%）]

2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度情況

對2019年簽約的248名嚴重精神障礙患者進行家庭醫(yī)生簽約滿意度調(diào)查，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)后，患者對家庭醫(yī)生的滿意和非常滿意的比例有了提高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.756，P＜0.05，表3）。

表3 嚴重精神障礙患者簽約滿意度調(diào)查

3 討論

本次研究結(jié)果顯示，2020年張堰鎮(zhèn)嚴重精神障礙患者的檢出率為9.26‰，高于2018年金山區(qū)在冊嚴重精神障礙患者的檢出率6.12‰[5]，也明顯高于2016年全國嚴重精神障礙患者管理治療現(xiàn)狀分析的3.96‰[7]，這可能與張堰鎮(zhèn)早期注重精神障礙篩查有關(guān)。張堰鎮(zhèn)的精神分裂癥和精神發(fā)育遲滯排在第一、第二順位，與上海長寧區(qū)和國內(nèi)區(qū)域流行病學調(diào)查的結(jié)果相一致[1,8]。

2020年在冊男性患者數(shù)量略低于女性，與既往國內(nèi)研究結(jié)果一致[7]。30～50歲年齡組患者占比最大，提示大部分嚴重精神障礙患者都屬于青壯年勞動人口，與該年齡組承擔家庭和社會責任以及工作生活壓力大、精神負擔重有關(guān)。嚴重精神障礙患者學歷普遍較低，初中及以下學歷占85.15%，疾病認知水平低，預防保健意識不足。未婚者占到22.27%，低于黑龍江省嚴重精神障礙患者未婚比例36.98%[9]，未婚者占比較高可能與社會對精神疾病患者認可度較低有關(guān)。

經(jīng)過1年的家庭醫(yī)生簽約健康管理服務(wù)干預，患者的服藥率、規(guī)律服藥率和面訪率相比2019年均有明顯提高，且高于2017年的國家標準（2017年全國平均服藥率為70%，規(guī)律服藥率為50%）[2]，說明家庭醫(yī)生的科普宣教能提高家屬和患者的認知水平，降低患者的病恥感，提高了患者規(guī)范服藥率。但仍低于2020年金山區(qū)的全區(qū)平均水平（服藥率89.66%，規(guī)律服藥率64.23%）[5]，這可能與張堰鎮(zhèn)地處金山區(qū)中部的農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟水平較低，患者受教育程度也普遍不高有關(guān)；而社會支持、經(jīng)濟狀況及醫(yī)療費用支付方式等因素也可能間接影響服藥依從性。

家庭醫(yī)生可根據(jù)患者不同患病類型、心理需求等情況提供個性化服務(wù)。家庭醫(yī)生提供的康復訓練、護理宣教、心理疏導、用藥指導及隨訪等服務(wù)能有利于患者穩(wěn)定病情，提高康復效果。家庭醫(yī)生簽約管理后，患者的體檢異常率和住院治療率也因此有所降低，堅持服藥對控制病情和復發(fā)發(fā)揮重要的作用[10]。家庭簽約管理后患者家屬可將患者病情波動及時與家庭醫(yī)生反饋溝通，醫(yī)生可指導家屬采取針對性措施，有效降低患者危險行為發(fā)生率[11]。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制管理模式在對社區(qū)居家嚴重精神障礙患者的健康管理方面有一定的效果。實施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是給予社區(qū)康復期嚴重精神障礙患者進一步治療管理的服務(wù)項目，對于患者病情康復和穩(wěn)定意義重大，也是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作質(zhì)量的重要內(nèi)容。但家庭醫(yī)生對嚴重精神障礙患者簽約服務(wù)仍存在一些亟需解決的問題：（1）家庭醫(yī)生數(shù)量少，專業(yè)性不強，為簽約患者提供的健康管理服務(wù)有限，未能與患者建立充分的信任關(guān)系；（2）精神疾病相關(guān)宣傳力度不夠，不僅家屬認知水平低，普通居民對此類疾病的認可度更低；（3）家庭醫(yī)生簽約后如何實現(xiàn)服務(wù)的精準度和對患者的精細化管理也有待進一步探索。