醫聯體信息平臺下的社區腦卒中高危人群初步干預研究

曾國慶 操寶林 李卓文 嚴小溪

（1.上海市長橋街道社區衛生服務中心全科門診，上海 200231；2.上海市田林街道社區衛生服務中心千鶴團隊，上海 200033；3.上海市楓林街道社區衛生服務中心宛南團隊，上海 200032；4.上海市華涇鎮社區衛生服務中心防保科，上海 200231）

腦卒中已成為導致人類致殘和死亡的主要疾病，也是引起人類死亡的第二大病因[1]。我國腦卒中發生率居亞太地區首位，且每年以8.7%的速度遞增，嚴重威脅患者生活質量和健康[2]。對危險因素進行干預可明顯減少腦卒中的發生。社區衛生服務中心為系統管理腦卒中高危人群的基本單元。本研究旨在評估在區域學科項目型醫聯體信息平臺下進行社區腦卒中高危人群篩查和初步干預的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集上海華涇鎮社區衛生服務中心門診和老年人體檢信息，按門診號及體檢號奇偶數隨機抽取年齡在35～75周歲社區居民8 457人進行腦卒中風險篩查評估。篩出腦卒中高危人群且符合納入標準的共計652人，其中男性311人、女性341人，進行腦卒中高危人群危險因素干預與管理。

1.2 篩查方法

篩查對象在簽署《腦卒中高危人群篩查與干預知情同意書》后，由全科醫生通過面對面或電話方式詢問篩查對象基本情況及疾病信息，在腦卒中篩查與干預信息系統里填報《腦卒中防治綜合管理信息登記表》，同時進行腦卒中風險篩查評估。評估內容包括以下8項（每項1分）：（1）高血壓病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫或明顯的脈搏不齊；（3）吸煙；（4）血脂異常或未知；（5）糖尿病；（6）很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續時間超過1年。從事農業體力勞動可視為有體育活動）；（7）明顯超重或肥胖[體質量指數（body mass index，BMI）≥ 26 kg/m2）；（8）有卒中家族史。

既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）病史者或者腦卒中風險評估≥3分者，即可視為腦卒中高危人群。將評估結果錄入《腦卒中高危人群篩查評估表》。納入標準：符合腦卒中高危人群，且愿意參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）參與其他相關研究者；（2）無法進行交流者；（3）流動人口；（4）持有非電信公司手機號碼者。由項目組1名公共衛生醫生和1名全科醫生聯合抽查篩查結果并評估質量。

1.3 方法

（1）通過學科項目型醫聯體建立的腦卒中篩查與干預信息系統與中國電信網互聯，每2周1次向納入的高危人群發送健康教育短信，內容涵蓋吸煙的危害、高血壓、糖尿病和血脂異常與腦卒中的關系、規范服藥的意義等。（2）社區衛生服務中心全科醫生每3個月1次對納入的高危人群進行門診隨訪，持續12個月；門診隨訪內容包括體格檢查、血壓、血糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）以及頸動脈超聲檢查。（3）對Hcy≥10 μmol/L，或發現頸動脈斑塊且斑塊是低密度、中等密度或混合型，或頸動脈狹窄者則通過學科項目型醫聯體建立的腦卒中篩查與干預信息系統預約上轉至區級腦卒中防治中心進一步檢查評估治療，部分急性腦卒中或需介入治療的腦卒中轉至中山醫院治療；發現頸動脈斑塊且斑塊性質是高密度者由社區隨訪管理，管理措施同上。（4）既往腦卒中和/或TIA病史者及市、區級腦卒中防治中心干預后的高危人群通過學科項目型醫聯體建立的腦卒中篩查與干預信息系統下轉至本社區隨訪管理，管理措施同上。

1.4 觀察指標

依托腦卒中篩查與干預信息系統的《腦卒中高危人群管理隨訪信息表》信息和全科醫生門診及體格檢查結果，比較腦卒中高危人群對腦卒中風險因素的知識知曉率、規范服藥率、未吸煙人數比例；BMI、血壓、HbAlc、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、Hcy的變化。

1.5 統計學分析

應用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用±s描述，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后風險因素知曉率、服藥規范率和未吸煙人數比的變化

相較干預前，干預12個月后腦卒中高危人群的風險因素知曉率、規范服藥率、未吸煙人數變化均有統計學意義（均P＜0.05，表1）。

表1 干預前后風險知曉率、服藥規范率和未吸煙人數比的變化[n（%）]

2.2 干預前后測量指標的比較

相較干預前，干預12個月后腦卒中高危人群的BMI、收縮壓、HbAlc、TG、LDL-C、Hcy均明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.01，表2）。

表2 干預前后測量指標的比較（±s）

表2 干預前后測量指標的比較（±s）

時間 BMI/（kg/m2） 收縮壓/mmHg HbAlc/% TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） Hcy/（μmol/L）干預前 29.25±1.43 154.45±9.42 7.8±0.58 3.30±1.27 4.93±0.64 25.07±9.21干預 12 個月后 25.62±1.54 138.53±9.16 6.75±0.57 1.98±1.05 3.52±0.45 16.96±6.86 t值 6.361 7.527 6.157 19.763 5.725 15.103 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

腦卒中是一類高發病率、高致殘率、高死亡率疾病，中老年人多發，是當今世界三大致死疾病之一，是危及我國人民健康的頭號殺手，不僅影響患者的生活質量，也給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔[1]。美國有研究表明，如果每個人都得到合理預防，腦卒中發生率將減少31%，平均壽命將增加1.3年，生活質量也會提高[2]。近年來，我國逐漸開展腦卒中高危人群的篩查及干預工作，對腦卒中的早期防治起到了非常重要的作用。有研究發現，腦卒中高危因素主要包括血脂異常、過度肥胖、糖尿病、高血壓等。通過對腦卒中高危人群進行篩查，可及時發現腦卒中高危因素，以便行之有效的開展相應干預，積極預防腦卒中的發生[3]。對存在不同危險因素的腦卒中高危人員進行對應的干預，可有效改善高危人員的臨床指標及其身體狀態，因此可大大降低腦卒中發生的風險[4]。

本研究主要以上海華涇鎮社區居民為腦卒中高風險人群篩查對象，并運用區域學科項目型醫聯體機制及其信息化聯通平臺干預及管理納入對象。本次研究結果顯示，基于區域學科項目型醫聯體及其腦卒中篩查、干預、隨訪管理一體化的信息化管理平臺干預能有效改善腦卒中高危人群的高危致病因素。這一方面可以整合區域醫療資源，聯通腦卒中預防和救治服務體系的各個環節和服務流程，實現腦卒中的高危篩查、干預與管理；同時全科醫生得到了有力輔助決策支持，對社區有效篩查、干預和管理腦卒中高危致病因素具有重要的指導意義，為腦卒中預防提供新的措施和思路[5]。

最后，本研究只在一個社區開展，研究觀察時間短，只有近期評價而無遠期效果，干預的危險因素的維度也不夠全面，結論存在一定的局限性，值得后期進一步深入研究。