雙鏡聯合膽總管切開取石與開放手術治療肝外膽管結石的療效比較

萬雪貴

（撫州市東鄉區第二人民醫院普外科，江西 撫州 344000）

肝外膽管結石（extrahepatic bile duct stone）是臨床常見的疾病，主要采用膽囊切除、膽總管探查以及T 管引流術治療[1]。但是傳統開放手術治療對患者創傷大，會增加并發癥發生風險，導致患者術后恢復緩慢[2]。隨著現代醫療技術的不斷發展，微創手術逐漸取代傳統的手術方式廣泛應用于臨床疾病治療中[3]。內鏡取石是肝外膽管結石的有效治療方法，腹腔鏡膽囊切除術是治療結石性膽囊炎的有效方法[4]。隨著臨床實際經驗的不斷總結，提出雙鏡聯合治療肝外膽管結石[5]。但是具體的有效性、安全性等尚未完全明確，尤其是與傳統開放手術在臨床應用方面存在爭議[7]。為此，本研究結合2017 年6 月-2021 年6 月在我院診治的62 例肝外膽管結石患者，比較雙鏡聯合膽總管切開取石與開放手術治療肝外膽管結石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2021 年6 月在撫州市東鄉區第二人民醫院診治的62 例肝外膽管結石患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各31 例。對照組男17 例，女14例；年齡29～83 歲，平均年齡（61.02±3.24）歲。觀察組男18 例，女13 例；年齡31～82 歲，平均年齡（60.78±3.12）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合肝外膽管結石臨床診斷標準[8]；②均經CT、B 超或MRI 檢查確診[9]；③膽總管結石直徑均＞1.0 cm。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者；②膽囊或膽管合并癌變者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用開放手術治療，術前常規禁食，全身麻醉后[10]，常規消毒鋪巾，于右上腹肋緣下做斜切口，逐層切開后，探查充分顯露組織，處理膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊。然后調整順序，逆行或順行切除膽囊后，并切開膽總管進行探查，取出結石，確認無殘留后留置T 管，術后禁食補液，抗生素預防切口感染治療。術后3～4 周T 管造影無異常即可拔除。

1.3.2 觀察組 采用雙鏡聯合膽總管切開取石治療，全麻后，采用常規四孔法，建立氣腹[11]，常規置入腹腔鏡后在腹腔鏡引導下，游離膽囊管，分離膽囊三角，夾住膽囊管遠端，預防膽囊內膽汁引出腹腔內，在膽囊管匯入膽總管大約1 cm 位置剪開膽囊管前壁1/2直徑，注意應保持斜形剪開，不可剪斷膽囊管[12]。然后防止膽道鏡，如果膽囊直徑太小，可現采用膽道探針或直角鉗輕微擴膽囊管，進行膽道探查。通過膽道鏡的陰道，應用取石籃取出結石，仔細檢查膽總管，確保膽道下端通暢后，確定無殘留結石后，應用分離鉗提起膽囊管，于膽總管0.5 cm 位置夾閉膽囊管，并切除膽囊管，趕下放置腹腔引流管，術后操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術成功率、臨床手術指標（手術時間、術中出血量、切口長度）、術后恢復指標（胃腸功能恢復、首次下床活動時間、住院時間）、肝功能指標（總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原）及并發癥（切口感染、膽瘺、膽道狹窄）發生率。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較 觀察組手術成功率為93.54%（29/31），與對照組96.77%（30/31）比較，差異無統計學意義（χ2=0.894，P=0.219）。

2.2 兩組臨床手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、切口長度均小于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術指標比較（）

表1 兩組臨床手術指標比較（）

2.3 兩組術后恢復指標比較 觀察組胃腸功能恢復時間、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較（）

表2 兩組術后恢復指標比較（）

2.4 兩組肝功能指標比較 觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝功能指標比較（，U/L）

表3 兩組肝功能指標比較（，U/L）

2.5 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡聯合膽道鏡膽囊切除膽總管切開取石術可實現膽囊切除和膽總管探查同時完成，可避免二次手術[13]。同時該手術可有效保留十二指腸乳頭括約肌功能，對維持膽管生理功能具有積極的作用[14]。同時選擇膽總管切口取石，可避免結石無法取出問題[15]。從理論基礎上分析，腹腔鏡聯合膽道鏡切開取石術肝外膽管結石可促進結石取出，減小手術風險[16]。但是雙鏡聯合膽總管切開取石是否可實現與開放手術治療肝外膽管結石相同的療效，尚存在爭議[17，18]。

本研究結果顯示，觀察組手術成功率與對照組基本一致（P＞0.05），表明雙鏡聯合膽總管切開取石手術成功率較高，可獲得與傳統開放手術基本一致的效果。同時研究顯示，觀察組手術時間、術中出血量、切口長度均小于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯合治療手術時間短，術中出血量少，切口長度小，可顯著減輕對患者的損傷，為術后恢復提供有利條件。分析認為可能是由于雙鏡聯合治療術野清晰，可避免對軟組織的損傷，并且促進手術順利進行，進一步縮短手術時間[19]。本研究顯示，觀察組胃腸功能恢復、首次下床活動時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯合治療后患者胃腸功能恢復快速，可較早下床活動，進一步促進其快速恢復。雙鏡聯合膽總管切開取石術對內臟器官干擾小，且可保持膽道的完整性，進一步促進患者術后快速恢復，縮短恢復時間[20]。另外，觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對照組（P＜0.05），提示應用雙鏡聯合膽總管切開取石可減小對于肝功能的影響，一定程度減輕肝損傷。分析原因：在膽道鏡的配合下，可實現對較大、嵌頓結石擊碎取出，利于結石的排出，可有效避免肝部份切除造成的肝損傷。此外，觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示雙鏡聯合治療可減少并發癥的發生，具有相對更優的安全性。

綜上所述，雙鏡聯合膽總管切開取石可獲得與開放手術治療肝外膽管結石相似的效果，且手術時間短、切口小、術中出血量少，可減小對患者的創傷，在短期內得到有效恢復。同時并發癥少，是一種安全、微創、高效的治療方法，可替代開放手術治療肝外膽管結石。