文 龍，張 彬

（內蒙古民族大學臨床醫學院，內蒙古 通遼 028000）

食管癌（esophageal cancer）是消化道常見的惡性腫瘤之一。2020 年最新數據統計食管癌全球新發病例數60.4 萬，居全部癌癥中第8 位，死亡例數54.4萬，居全部癌癥中第6 位[1]。我國2020 年最新數據統計食管癌新發病例數32.4 萬，居全部癌癥中第6 位，死亡例數30.1 萬，居全部癌癥中第4 位[1]，因此對居民的健康危害大。食管癌的主要組織類型分為食管鱗癌、食管腺癌和其他類型癌，西方國家以腺癌為主，我國約90%為鱗癌。不同區域、不同病理類型、不同臨床分期在治療上各不同。早期食管癌以手術治療效果較好，進展期食管癌即便通過手術、放療、化療、免疫治療等多學科治療手段有了較好的進展，但患者5 年總生存率仍然很低，為30%～40%[2]。化療的中位無進展生存期為4～6 個月，中位總生存期為9～12 個月[3，4]。基于此，本文就食管癌以手術為主的多學科治療趨勢進行綜述，以期為臨床治療食管癌選擇合適的治療方案提供參考，最終提高患者的生存率。

1 食管癌的手術治療

早期食管癌指南推薦手術是首選治療方案。隨著近年來內鏡技術和器械的不斷發展，微創手術逐漸成熟，越來越多的早期食管癌患者接受了更合適的微創治療并且取得了較好的效果，其5 年生存率可達90%以上[5]。研究顯示[6]，腫瘤浸潤黏膜固有層（LPM）及黏膜肌層（MM）時淋巴結轉移風險分別為1.4%、19.2%，故給予T1a 期患者內鏡下治療，T1b 期及以上患者根據腫瘤環周經、長度、分化程度給予內鏡下切除、術后放化療或根治性手術切除，不接受手術的給予同步放化療或放療。其中術前對腫瘤精準分期是選擇合適的治療方案、提高生存率及患者生存質量的關鍵。

對于可切除的中晚期食管癌則推薦根治性食管癌切除術聯合術后輔助治療，對于上段食管癌大多是右胸入路食管切除及淋巴結清除，頸部或主動脈弓上食管吻合，而中下段食管癌大多是左胸入路胸腹淋巴結清除及食管切除，主動脈弓上或弓下食管吻合，其中腫瘤的位置、大小、分級、淋巴結轉移、周圍組織的粘連及術后輔助治療是影響預后的主要因素。

食管-胃結合部腺癌（AEG）因其特殊的位置使根治性手術成為主要治療手段[7]。有研究顯示[8]，SiewertⅠ型AEG 縱隔淋巴結轉移率高，兼顧心臟大血管，可經右胸入路部分食管近端胃切除縱隔腹腔淋巴結清掃術。對于SiewertⅡ型AEG，若腫瘤浸潤食管大于3 cm，行上腹右胸入路全胃或近端胃切除，腫瘤大于4 cm 則行全胃切除，腹腔D2 淋巴結清掃，腫瘤小于4 cm 近端胃切除，行D1 淋巴結清掃，腫瘤浸潤食管大于4 cm 行上中下縱隔淋巴結清掃，浸潤食管小于4 cm 行下縱隔淋巴結清掃。SiewertⅢ型AEG 一般經腹食管裂孔入路，腫瘤大于4 cm 行全胃切除D2 淋巴結清掃，腫瘤小于4 cm 行近端胃切除D1 淋巴結清掃，全胃切除行Roux-en-Y吻合，近端胃切除行食管殘胃吻合，縱隔淋巴結行下端食管旁和膈上淋巴結清掃。食管癌的術式選擇往往取決于術者的習慣和偏好，但完善的術前檢查和評估、較明確的腫瘤分型及根據患者具體情況選擇個體化的手術方案是決定患者預后的關鍵。

對于不能手術切除伴吞咽困難的中晚期食管癌患者，行食管內支架植入姑息治療能改善患者營養問題、增強體質且能耐受進一步放化療等治療從而延長生存時間。研究顯示[9]，125I 粒子支架相比傳統支架不僅能解決吞咽困難還可以有效降低支架內再狹窄的問題，且可延長患者生存時間。合理的選擇支架以及成熟的手術操作能確保療效并減少并發癥，可為中晚期食管癌患者提供進一步的治療機會以及爭取更長的生存時間和更好的生存質量。

2 食管癌的新輔助放化療

淋巴結轉移是食管癌預后的決定因素，進展期食管癌即便手術也難以達到理想的療效。因此術前新輔助治療是新的治療思路，可切除進展期食管癌手術聯合新輔助放化療對比單純手術可提高患者生存率。有研究[10]對比了新輔助放化療聯合手術與單純手術治療的療效，結果發現新輔助治療聯合手術治療組的R0 切除率為92%，優于單純手術組的69%；聯合手術治療組的中位OS 為49.4 個月，優于單純手術組的24 個月，而兩組圍手術期病死率和術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。亞組分析顯示，鱗癌人群5 年生存率更高，分別為19.5%和9.3%。Sjoquist KM 等[11]研究顯示，術前同步放化療可明顯降低患者的死亡風險（P＜0.0001）。但該研究主要針對西方國家的人群，腺癌患者占75%，與我國鱗癌為主的人群有一定的差距。Yang H 等[12]的研究發現，新輔助放化療+手術組的中位隨訪時間為41.0 個月，手術組的中位隨訪時間為34.6 個月；新輔助放化療+手術組的中位OS 為100.1 個月，對照組為66.5 個月；新輔助放化療+手術組的3 年總生存率為69.1%，對照組為58.9%；另外，兩組術后并發癥比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

術前新輔助放化療可使食管癌患者生存獲益。但這仍面臨3 個問題：①放化療術后能否手術治療；②放化療術后手術時機的選擇。研究顯示，新輔助治療后5～8 周是食管癌手術最佳時機，延長時間間隔雖然可能增加PCR 率，但R1 切除率也會增加，導致患者預后更差[13]；③放化療對食管癌的敏感性。預測放化療對食管癌的敏感性也是目前研究重點，其中基因水平療效預測是目前的熱點，但是放化療導致基因突變是一個非常復雜的環節，即使是同一個細胞在不同時間點基因突變都不一樣[14]。精準的檢測基因突變，對食管癌的精準治療具有重要意義。總之，術前治療后病理緩解的患者術后生存獲益高[15]。因此，局部晚期可切除的食管癌術前給予新輔助放化療聯合手術治療也是標準治療推薦。同時，食管癌的治療正在由過去單純手術治療向個體化、多學科、綜合治療模式轉變[16，17]。

3 根治性放化療

對有手術禁忌證或不可切除晚期食管鱗癌行根治性放化療，不影響其生存且可保留器官以提高生存質量，尤其是頸段食管癌，目前西方國家推薦采用根治性放化療（dCRT）方案[18]，但放療劑量及化療方案未完全統一。Jia RN 等[19]研究了放療劑量為50 Gy/25 次聯合不同化療方案在晚期食管癌中的療效，結果顯示該方案的急性不良反應較少，但與其他2 種化療方案的療效無顯著差異。Ai DS 等研究[20]以61.2 Gy/34 次為放療劑量，觀察其聯合不同化療方案的療效差異，第1 組為紫杉醇+順鉑方案、第2 組為紫杉醇+5-Fu 方案，第3 組為紫杉醇+卡鉑方案。結果顯示，3 種方案的3 年OS 和PFS 無顯著差異。Ito Y 等[21，22]研究探討了根治性放化療在晚期食管鱗癌中的療效，設置放療劑量為50 Gy，化療方案為順鉑+5-Fu 方案，結果顯示患者3 年、5 年OS分別為74.2%、64.5%，與NEOCRTEC 5010 研究（3年OS 為69.1%）橫向對比，患者的OS 無明顯差異，但該研究中半數以上的食管癌患者保留了食管，且減輕了手術帶來的創傷及并發癥。因此，對于部分放化療敏感的晚期食管鱗癌患者，可以行根治性放化療，并進行密切隨訪，待患者復發后再考慮根治性切除或挽救性手術，這種治療方案不影響患者生存期，還能保留正常組織器官功能，提高其生存質量。

4 免疫聯合化療

晚期食管癌根治性放化療后5 年生存率僅為20%～30%[23，24]。而近年免疫治療在晚期食管鱗癌一線二線治療中的表現值得肯定，為我國晚期食管癌患者帶來了生存希望。Huang J 等[25]研究比較了卡瑞利珠單抗與化療（多西他賽或伊立替康）的效果，結果顯示卡瑞利珠單抗組中位OS 時間比化療組延長了2.1 個月（HR=0.71，95%CI：0.57～0.87，P=0.001），且3 級以上不良反應事件低于化療組（19%vs 40%），提示免疫治療對食管鱗癌有效而且安全。Kojima T等[26]研究發現，PD-L1 陽性CPS≥10 分的患者群中，免疫治療組生存時間比化療組延長了2.6 個月（HR=0.69，P=0.0074，預設P≤0.0085），其中免疫治療組ORR 為22%，高于化療組的7%，提示免疫治療對PD-L1 陽性CPS≥10 分的食管癌有效且在亞洲人和食管鱗癌患者中療效更顯著。

Kato K 等[27]研究了帕博利珠單抗聯合化療與單純化療治療食管癌的效果，結果顯示，在全人群中聯合免疫治療組中位OS 優于單純化療組（12.4 個月vs 9.8 個月，P＜0.0001，HR=0.73）；在亞組食管鱗癌中，聯合免疫治療組生存優勢較顯著，尤其是在PD-L1 陽性CPS≥10 分的患者中，聯合免疫治療組生存獲益更為顯著（13.9 個月vs 8.8 個月，P＜0.0001，HR=0.57）。在PFS 方面，聯合免疫治療組所有患者都顯著優于單純化療組（6.3 個月vs 5.8 個月）。該研究證明，免疫聯合化療比單純化療對晚期食管癌有明顯生存獲益，且不良反應低、安全性良好。Xu J 等[28]研究發現，替雷利珠單抗聯合化療治療食管癌的ORR 為46.7%，中位PFS 為10.4 個月，1年OS 率為50%，急性不良反應達87%。Zhang B 等[29]研究發現，卡瑞利珠單抗聯合化療治療食管癌的中位PFS 和OS 分別為6.85 個月、19.43 個月，ORR達80%，急性不良反應發生率為90%。綜合以上研究，免疫治療聯合化療可以給晚期食管癌帶來獲益，但治療劑量和聯合方案需進一步優化，尋找易感人群，探索精準免疫治療，且以往的研究發現單藥免疫治療標志物不能在免疫聯合化療治療中起預測價值[30，31]，這在未來治療中需進一步探索。另外，有學者對免疫聯合化療治療食管腺癌、胃食管結合部腺癌的優勢存在爭議，這需要進一步的研究數據來證實。

5 總結與展望

目前，食管癌的治療仍以多學科綜合治療為主，各種聯合治療方案需要根據患者的分期、病理類型等制定個性化的方案以達到最佳協同化。因此，考量個體差異性、地域差異性、不同病理類型、不同種族設計不同的臨床試驗，以制定各種治療方案的標準化及開發新型藥物、篩選對各種治療方案的易感人群是未來研究的重點。

食管癌早期發現是改善患者預后的關鍵，無痛腔鏡有助于初步篩查食管癌；另外，推廣食管癌知識，改善生活習慣，減少危險因素，發病后精準的分期診斷，選擇合適的治療方案，完善的多學科合作，是食管癌患者生存獲益的主要方法。