滋陰補陽方序貫治療聯合PPOS方案對預期低反應IVF-ET患者妊娠結局的影響*

王飛虹，談勇，殷燕云，聶曉偉，鄒奕潔，周競

（1.南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029；2.南京紅十字血液中心，江蘇 南京 210000）

體外受精-胚胎移植（invitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術能幫助很多不孕癥夫婦成功獲得妊娠，其核心之一就是超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）[1]，同時獲得多個成熟卵子，是IVF-ET技術保證妊娠率的關鍵。卵巢低反應（poor ovarian response，POR）指卵巢對促排卵藥物反應不佳[2]，在IVF周期中發生率約9%～24%[3]，可導致獲卵數減少，周期取消率增加，增加患者身體、精神及經濟的負擔，是目前整個生殖醫學界關注及研究的熱點[4]。既往卵巢低反應曾采用博洛尼亞標準[5]來診斷，但其局限性在近幾年的臨床應用中逐漸顯現，制定低反應患者分層標準對于臨床治療管理至關重要。Alviggi等在2016年提出了波塞冬標準[6]，將POR患者分為預期低反應及非預期低反應，波塞冬組3和組4為預期低反應患者。本研究應用中藥滋陰補陽方序貫+高孕激素狀態促排卵方案（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）治療預期低反應IVF-ET患者，觀察其對于卵巢功能、卵母細胞質量及助孕結局的影響。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 預期低反應患者參照2016年波塞冬分類中組3和組4的標準[3]：（1）基礎竇卵泡數（antral follicle count，AFC）＜5；（2）抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）＜1.2 ng/mL。

1.2 納入標準（1）符合預期低反應診斷的20～40歲育齡期婦女；（2）基礎性激素水平、男方精液檢查無明顯異常；（3）入組前3個月內未服用其他影響激素水平的藥物；（4）依從性良好，簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）夫婦任何一方染色體異常；（2）有IVF/單精子卵泡漿內注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）禁忌證；（3）嚴重的輸卵管積水；（4）子宮存在器質性病變；（5）過敏體質或對多種藥物過敏者；（6）不符合納入標準，未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等其他影響療效、安全性判斷者。

1.4 病例來源 2019年1月至2020年12月就診于江蘇省中醫院生殖醫學科符合預期低反應診斷的患者共60例，使用簡單隨機分組法隨機分為治療組（中藥+PPOS）和對照組（PPOS），每組30例。所有入組患者知情同意，本研究經江蘇省中醫院倫理委員會批準通過。

1.5 治療方法

1.5.1 試驗藥物 滋陰補陽方分為滋陰方和補陽方。滋陰方：當歸10 g，熟地黃15 g，白芍12 g，山萸肉12 g，淮山藥10 g，菟絲子10 g，紫河車10 g。補陽方：巴戟天12 g，補骨脂12 g，川續斷15 g，淫羊藿10 g，淮山藥10 g，黨參10 g。醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮，浙江仙居藥業，批號：H33020715）；注射用尿促性素（樂寶得，麗珠集團麗珠制藥廠，批號：H10940097）；注射用絨促性素（HCG，麗珠集團麗珠制藥廠，批號：H44020674）；戊酸雌二醇片（商品名：補佳樂，DELPHARM Lille S.A.S，批號：BH20060357）；地屈孕酮片（商品名：達芙通，Abbott Healthcare Products B.V.，批號：H20170221）；黃體酮軟膠囊（商品名：安琪坦，Besins Healthcare，批號：H20130336）

15.2 對照組 PPOS方案：月經周期第2天或第3天起口服醋酸甲羥孕酮，10 mg/次，1次/d，同時肌內注射尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵，劑量為225～375 IU/d，根據卵泡生長情況調整促性腺激素（Gn）每日用量。扳機時機：結合卵泡大小、數目、激素水平、Gn時間適時扳機。扳機采用注射用絨促性素10 000 IU肌內注射，36～38 h后經陰道超聲引導下穿刺取卵。常規行IVF/ICSI，將評級為可移植胚胎的卵裂期胚胎全胚冷凍。移植周期經期第3天予補佳樂口服，4 mg/d，2次/d，內膜達標后加達芙通口服，40 mg/d，2次/d，安琪坦陰道塞藥，0.4 g/次，2次/d，轉化內膜，轉化的第4天移植，移植后繼予補充雌孕激素健黃體，第14天測HCG，若為陰性則停藥，若為陽性診斷為生化妊娠，轉為保胎治療，7 d后查陰道B超，若見妊娠囊診斷為臨床妊娠。

1.5.3 治療組 滋陰方自月經來潮第4天開始服用，測基礎體溫上升后換補陽方，至月經來潮停藥。反復治療3個月經周期后，于第4個周期第2～3天聯合PPOS方案，方法同對照組，胚胎全胚冷凍。在凍融周期月經來潮后的第3天予補佳樂（4 mg/次，2次/d）口服，同時予滋陰方，B超監測內膜達標后將滋陰方換為補陽方，另予達芙通（40 mg/次，2次/d），安琪坦陰道塞藥（0.4 g/次，2次/d，）轉化內膜（補佳樂同前繼續服用），轉化的第4天移植凍融胚胎，移植后繼予雌孕激素健黃體及補陽方口服，14 d后測血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG），若為陰性則停藥，若為陽性診斷為生化妊娠，轉為保胎治療，7 d后查陰道B超，若見妊娠囊診斷為臨床妊娠。

1.6 觀察指標

1.6.1 性激素 兩組治療前第2天或第3天查雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH），治療組第4周期（進入PPOS周期）第2天或第3天再次復查血清FSH、AMH。兩組PPOS周期中適時查E2、LH，FSH、HCG日最后一次查E2。

1.6.2 Gn用量、Gn時間 COH中使用Gn的總量及Gn時間。

1.6.3 取卵數、獲卵數、MⅡ卵數、MⅡ卵受精率、可移植胚胎數、優質胚胎數、FET周期臨床妊娠率（1）取卵數：穿刺的卵泡數。（2）獲卵數：實際獲得的卵子數。未獲卵周期率=未獲卵周期數/取卵周期數×100%。（3）MⅡ卵數：有第一極體排出的卵子。（4）MⅡ卵受精率：受精卵個數/卵細胞總數×100%。（5）可移植胚胎、優質胚胎數：胚胎質量≤2級作為優質胚胎，若＞2級且≤3級為可移植胚胎。無可移植胚胎周期率：無可移植周期數/取卵周期數×100%。（6）臨床妊娠率（妊娠例數/移植周期數）：血HCG（+）為生化妊娠，移植后21 d B超檢查確定臨床妊娠。所有病例移植后均隨訪。

1.6.4 治療過程中卵泡監測 兩組患者治療前第2天或第3天復查基礎竇卵泡數（AFC）；治療組第4周期（進入PPOS周期）第2天或第3天復查AFC；Gn第4天開始監測卵泡發育，后根據卵泡大小安排檢查時間。

1.6.5 取消周期標準（1）Gn 450 IU/d＞7 d，無優勢卵泡；（2）卵泡大小持續不增大；（3）優勢卵泡直徑＜14 mm，出現內源性LH峰；（4）監測過程中優勢卵泡自發排卵。

1.7 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，計量資料符合正態分布，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布，則采用秩和檢驗。計數資料用率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者在年齡、不孕年限、體質量指數（BMI）、AFC、LH、E2、FSH、AMH、Gn啟動量方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

2.2 治療組治療前后實驗室指標比較 治療組患者治療3個周期后基礎AFC、AMH較治療前提高，差異有統計學意義（P＜0.01）；基礎FSH較治療前下降，但差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表2）

表2 治療組治療前后實驗室指標比較（）

表2 治療組治療前后實驗室指標比較（）

2.3 兩組患者臨床及實驗室指標比較 治療組患者MⅡ卵數、2PN數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組患者Gn總量、Gn時間、HCG日E2、取卵數、獲卵數、2PN卵裂數、可移植胚胎數、優質胚胎數、生化妊娠率、臨床妊娠率均優于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組患者未獲卵周期率、無可移植胚胎周期率均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表3～4）

表3 兩組患者臨床及實驗室指標比較（）

表3 兩組患者臨床及實驗室指標比較（）

表4 兩組患者臨床結局比較

3 討論

近年來，各地區低生育率的狀態持續加劇，長此以往，社會年齡組成會更加趨向于老齡化[7]。如何提高生育率是目前亟待解決的問題，這將輔助生殖技術的作用提高到更加重要的層面?，F代職業女性生活不規律，晚育，二胎、三胎的要求，以及伴隨而來的肥胖、卵巢病變、藥物因素和不明原因[8]，使預期低反應人群所占比例在IVF助孕患者中越來越高，如何改善這部分人群的周期結局，使她們成功妊娠，需要給予更多的關注。預期低反應人群更易出現早發LH峰[9]，導致卵泡早排、閉鎖、卵母細胞質量下降，受精異常，影響結局[10]。孕激素對于下丘腦-垂體-卵巢軸有很強的負反饋作用，與其他方案比較，孕激素抑制早發LH峰更加穩定、可靠[11-12]，并能增加卵子利用率[13]，提高優質胚胎率[14]。PPOS方案由于孕激素的使用使患者內膜與胚胎發育不同步[15]，獲得的胚胎需要凍存[16-17]，但其花費少、可重復率高，對于需要多次取卵積攢胚胎的患者，尤其是既往使用其他方案結局不佳的患者更加合適。

腎主生殖，一切生殖疾病皆責之于腎，腎氣盛，天癸至，故能有子。夏桂成強調心（腦）腎-肝脾-子宮軸在女性生殖中的重要地位，長期精神緊張、熬夜等會導致心腎不交，腎精虧耗。進入輔助生殖周期中由于要促排、取卵給患者心腎造成負擔，可能加劇了腎精虧耗。談勇根據卵巢周期節律變化，制定了滋陰補陽方序貫治療。其中滋陰方中當歸、熟地黃、白芍、山萸肉、紫河車、淮山藥滋陰養血填精，補益先天之精，與經后期靜、養的特點相合。菟絲子使陰得陽助而泉源不竭。補陽方中巴戟天、補骨脂、續斷、淫羊藿溫陽補腎，順應經前期主升主動的特點。黨參、淮山藥健脾益氣補后天以養先天。如此周期循環往復如潮漲潮落，順應天然，陰陽調和，生生不息，補養腎氣腎精，既能提高生殖機能，改善卵巢反應[18]，進而提高卵母細胞及胚胎質量，又能在移植周期中滋補血海，增加子宮內膜容受胚胎的能力，幫助成功妊娠。

有研究表明，滋陰補陽方序貫可以提高卵泡液內干細胞因子（stem cell factor，SCF）水平[19]，而且能夠上調DOR大鼠卵巢TGF-β1R、Smad2、Smad3表達，降低Smad7表達，改善DOR大鼠卵巢儲備功能[20]，從而改善卵母細胞質量。本研究結果表明，滋陰補陽方序貫可以改善患者的卵巢功能。治療3個月經周期后，患者的AMH[21]、AFC水平較前提高，在進入PPOS方案助孕周期后其MⅡ卵數、2PN數得到了提高，提示患者的卵子質量、受精率得到了改善，說明滋陰補陽方序貫在增加卵泡輸出率、提高胚胎質量上有一定優勢。治療組的未獲卵周期率及無可移植胚胎周期率較低，提示滋陰補陽方序貫增加了低預后患者的移植機會，改善了她們的周期結局，為更多患者帶來了生育的希望。卵巢功能差患者由于基礎FSH水平高，卵泡募集早，在自然周期常出現卵泡與子宮內膜不同步造成不孕。在超促排卵周期中Gn時間過短也是卵巢功能下降的表現，有可能引起卵子質量不佳。治療組Gn總量、Gn時間高于對照組，可以間接反映患者卵巢功能的改善。治療組移植周期生化妊娠率、臨床妊娠率高于對照組，提示其子宮內膜容受性有可能也得到了改善。差異無統計意義的原因考慮是本研究的入組病例屬于預期低反應人群中卵巢功能更差的患者，且年齡偏大，而年齡在輔助生殖助孕中對臨床結局的預測有很大的價值[22-25]。本研究中治療時間較短，僅為3個周期，滋陰補陽方序貫治療依然可以改善她們的助孕結局，后期可在卵巢功能較差患者中應用。

綜上所述，滋陰補陽方序貫聯合PPOS方案彌補了以往單用PPOS方案因部分患者卵巢對促排卵藥物反應差及高齡對卵母細胞、子宮內膜的不良影響，對于改善預期低反應患者臨床結局具有明顯優勢。