張洪美應(yīng)用補(bǔ)腎除濕方治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)*

李 彥，荊 琳，何名江，閆 奇，王立鎖，劉興興，趙傳偉，郭宵飛，張洪美

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）早期臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)有或無(wú)慢性疼痛、腫脹和畸形為特征，其病理表現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)周圍組織、關(guān)節(jié)表面軟骨及軟骨下骨質(zhì)的侵犯致膝關(guān)節(jié)邊緣的新生骨形成和軟骨變性[1-2]。早期KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[3]及《膝骨關(guān)節(jié)炎階梯治療專家共識(shí)（2018年版）》[4]。早期KOA的發(fā)病因素可歸納為盤腿、深蹲等不良習(xí)慣，家族膝骨關(guān)節(jié)炎病史，身高、年齡、體質(zhì)量等個(gè)體差異，高尿酸、糖尿病及其他代謝與免疫類伴隨疾病，潮濕、寒冷等地域及生活環(huán)境，以及扭傷、挫傷等機(jī)械因素[5-10]。目前早期KOA的非手術(shù)治療方案主要包括良好用膝的健康教育，正確的功能鍛煉，磁療法、電療法、光療法等物理療法，推拿按摩、中藥、艾灸、拔罐、針刺、針刀等中醫(yī)藥療法，臭氧療法，以及糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉等西藥治療方法[11-13]。與西藥治療比較，中藥治療早期KOA具有顯著的優(yōu)勢(shì)，能改善患者膝關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)的自身感覺異常癥狀，如怕冷、怕風(fēng)、酸困、沉重等不適。

張洪美教授，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院重點(diǎn)專科專病（膝骨關(guān)節(jié)炎）建設(shè)科室學(xué)術(shù)帶頭人，以《早期膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療規(guī)范化研究》獲中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)。張洪美臨床從事骨關(guān)節(jié)疾病研究三十余年，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療KOA經(jīng)驗(yàn)豐富。他根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)將其歸于“膝痹”“筋痿”等范疇，痹痿并存，認(rèn)為該病病性虛實(shí)錯(cuò)雜，以腎虛精虧為本，風(fēng)寒濕侵襲為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。張洪美治療KOA以補(bǔ)腎治本，祛濕通絡(luò)止痛治標(biāo)，提出補(bǔ)腎除濕法治療腎虛濕阻證膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床思路。筆者有幸跟隨張洪美學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其以補(bǔ)腎除濕方加減治療早期KOA的經(jīng)驗(yàn)梳理和總結(jié)如下。

1 早期KOA與腎虛濕阻的病理關(guān)系

腎為先天之本，內(nèi)育元陰元陽(yáng)。腎主藏精，主水，腎氣能夠推動(dòng)和促進(jìn)人體的生長(zhǎng)、發(fā)育和生殖，亦能夠調(diào)節(jié)人體的水液代謝。若腎失藏精功能，則腎主骨生髓的功能減退，腎不主骨則導(dǎo)致骨痿，骨痿則筋無(wú)以立足，肉隨之削弱。《靈樞·經(jīng)脈》云：“筋為剛，肉為墻”。張洪美認(rèn)為“墻”為屏障，肉為屏障需靠體表衛(wèi)氣來顧護(hù)，肉的屏障作用減退亦會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)氣的功能減弱，隨之邪氣趁虛而入，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”。另外，風(fēng)寒濕是最易侵犯人體的邪氣，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪容易兼夾寒濕之邪氣共同入侵人體，從而形成痹病，如《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉而不仁，在于皮則寒”。風(fēng)寒濕邪氣痹阻膝關(guān)節(jié)局部為外因，腎虛不主骨、肝虛不主筋為內(nèi)因，內(nèi)外因共同誘發(fā)了早期膝骨關(guān)節(jié)炎。張洪美認(rèn)為引起早期膝骨關(guān)節(jié)炎的腎虛病因病機(jī)有四方面：（1）先天不足，發(fā)育異常。中青年人臨床中常見盤狀半月板，而盤狀半月板容易損傷、誘發(fā)早期KOA。（2）后天失養(yǎng)。少部分中青年因營(yíng)養(yǎng)狀況較差引起消瘦、肌肉瘦削，導(dǎo)致骨的輔助結(jié)構(gòu)如肌腱、韌帶和肌肉等固定功能減弱，從而增加骨與軟骨之間摩擦勞損。（3）腎精消耗過多。房事不節(jié)，耗氣傷精亦可致腎虛不主骨。（4）老年人早期膝骨關(guān)節(jié)炎多為陰虛，以肝腎陰虛為主。《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”張洪美認(rèn)為早期KOA的濕邪病因有三方面：（1）風(fēng)邪兼夾濕邪從外侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，為外來濕邪；（2）嗜食肥甘厚味或酗酒，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，布散全身或局部，為內(nèi)生濕邪；（3）外來濕邪停留肌表日久，經(jīng)過浮絡(luò)轉(zhuǎn)入血脈之中，致脈中氣血流通不暢，留于膜原[14-15]，為半表半里之濕邪。現(xiàn)代研究認(rèn)為膜原為神經(jīng)、淋巴、循環(huán)等組織[16]，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于關(guān)節(jié)、筋肉的膜體系，具有固護(hù)體表、抵御外邪、聯(lián)絡(luò)骨骼、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等作用[17]。綜上，張洪美認(rèn)為早期KOA以腎虛為本，濕阻為標(biāo)。

2 早期KOA與形、氣、神

形、氣、神是構(gòu)成人體生命的三要素。形是指人體肉眼可見、觸之可及、真實(shí)存在的組織、器官、系統(tǒng)等；氣是指于體內(nèi)外運(yùn)動(dòng)不息的無(wú)形物質(zhì)；神有廣義、狹義之分，這里一般指狹義的精神、意識(shí)、思維和情志。三者是人體生命活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)、物質(zhì)基礎(chǔ)、能量基礎(chǔ)及精神意識(shí)思維基礎(chǔ)。形、氣、神相互影響，相互關(guān)聯(lián)，密不可分。膝關(guān)節(jié)作為人體的一部分，早期KOA的發(fā)生發(fā)展與形氣神密切相關(guān)。《淮南子·原道訓(xùn)》曰：“夫形者，生之舍也。氣者，生之充也。神者，生之制也……一失位則三者傷矣。”張洪美認(rèn)為，形氣神三位一體維持了人體的動(dòng)態(tài)平衡及機(jī)體的正常輸入和輸出，也維持著人體局部的動(dòng)態(tài)平衡，如膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等完整功能單元間的平衡，亦維持著筋-骨-肉之間的平衡，三者之間的動(dòng)態(tài)平衡打破會(huì)出現(xiàn)病理狀態(tài)。因此，早期KOA發(fā)生正是由于形、氣、神的動(dòng)態(tài)平衡紊亂，所以中醫(yī)藥治療早期KOA也必須重視形、氣、神一體同調(diào)，方能使三者恢復(fù)平衡，疾病趨愈。因濕邪侵襲和腎虛致形、氣、神受損者，治療當(dāng)以祛濕邪以治標(biāo)，補(bǔ)腎以治本復(fù)形質(zhì)，兼安神志以調(diào)神，使邪去正安，精神乃治。形氣神與KOA發(fā)病相互關(guān)系見圖1。

圖1 形氣神與KOA發(fā)病的相互關(guān)系

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 補(bǔ)腎除濕立法張洪美認(rèn)為早期KOA屬中醫(yī)學(xué)中“膝痹”“筋痿”范疇，其主要病機(jī)為腎虛濕滯，若腎虛為主則歸納為“筋痿”，濕滯為主則歸納為“膝痹”。先天不足、后天失養(yǎng)、年老體衰及勞淫過度均可導(dǎo)致腎精不足，精血不能互化，易精血虧虛，不能濡養(yǎng)筋脈肉皮骨，則筋痿、脈虛、肉脫、皮削、骨枯。風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲，痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，日久內(nèi)傳，又嗜食肥甘厚味，酒飲不節(jié)，則致脾失運(yùn)化，濕邪內(nèi)生。故治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、散寒除濕為治法來處方用藥。

3.2 補(bǔ)腎除濕方補(bǔ)腎除濕方的主要組成藥物：熟地黃15 g，山萸肉12 g，延胡索10 g，茯苓15 g，麩炒白術(shù)9 g，澤瀉9 g，千年健9 g，威靈仙9 g，川牛膝9 g，炙甘草6 g。張洪美認(rèn)為本方所治為腎陰虛兼寒濕瘀滯之證，以腰膝酸軟、頭暈?zāi)繚鳒I、舌光滑少苔、脈弦滑或沉細(xì)為主癥，以遺精滑精、月經(jīng)量少色淡、自汗盜汗、局部怕冷怕風(fēng)、口舌干燥為次癥。補(bǔ)腎除濕方重用熟地黃、山萸肉，兩者共為君藥，滋肝腎益精，以填真陰之不足，精足則氣足，形氣復(fù)。延胡索活血行氣止痛以治標(biāo)，體現(xiàn)了急則治標(biāo)，緩則治本的治療原則；茯苓健脾祛濕，杜絕濕邪化生之源，此兩藥共為臣藥。白術(shù)燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，泄虛熱，均能助茯苓祛濕；千年健祛風(fēng)濕，強(qiáng)壯筋骨，亦可消腫止痛；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，亦能消骨刺。上五藥共為佐藥，亦是助“復(fù)形質(zhì)”的具體用藥。川牛膝引藥下行直達(dá)病所，炙甘草調(diào)和諸藥，兩藥共為使藥。

3.3 形、氣、神一體同調(diào)《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味。”張洪美認(rèn)為治療形不足者當(dāng)用厚味藥物以溫補(bǔ)之，對(duì)于早期KOA患者伴有膝關(guān)節(jié)局部肌肉萎縮、瘦削，并伴有腰膝酸軟、乏力、健忘、耳鳴等癥狀多選用補(bǔ)腎健脾、溫陽(yáng)益髓藥物，如熟地黃、山萸肉、燙狗脊、枸杞子、杜仲、鹿角膠、龜甲膠、桑寄生、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、黃精、山藥、黨參等；形有余的患者臨床多見其關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯，查X線檢查提示有骨刺形成，治療多選用祛濕消腫化瘀等藥物，如茯苓、白術(shù)、千年健、獨(dú)活、威靈仙、澤瀉、雞血藤、路路通、伸筋草、石上柏、木瓜、當(dāng)歸等；氣有余的患者容易化火，臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)局部脹痛、竄痛、局部皮溫高為主，治療當(dāng)行氣活血，清熱解毒，多選用乳香、沒藥、姜黃、延胡索、三棱、莪術(shù)、地龍、土鱉蟲、敗醬草、虎杖、寒水石等藥物；氣不足的患者伴有乏力、下肢無(wú)力、氣短、納呆等不適，治療當(dāng)以補(bǔ)氣健脾固表為主，多選用黃芪、黨參、太子參、人參、砂仁、防風(fēng)等藥物。狹義的神有余則出現(xiàn)焦躁不安，情緒激動(dòng)，失眠等癥狀，治療當(dāng)以平肝潛陽(yáng)、安神降火為主，多選用龍骨、牡蠣、磁石、牡丹皮、梔子、茯神、遠(yuǎn)志、首烏藤、郁金等藥物；狹義的神不足則患者不思飲食、默默不語(yǔ)、精神萎靡，治療當(dāng)以疏肝解郁為主，多選用郁金、神曲、香附、青皮、香櫞、佛手、甘松等藥物。同時(shí)，早期KOA的治療還需重視膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，張洪美一般建議患者治療同時(shí)配合行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，一方面可以使肌肉滿壯，腠理縝密，可有效抵御外邪的侵襲，另一方面有利于筋-骨-肉形成動(dòng)態(tài)平衡，也體現(xiàn)了形氣神一體同調(diào)的思想。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1患者，男，41歲，已婚，程序員，形體適中，喜好爬山、騎車。2020年12月7日初診。主訴：右膝關(guān)節(jié)反復(fù)酸痛2年，加重伴活動(dòng)受限1 d。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，以酸痛為主，每因劇烈活動(dòng)或天氣變化時(shí)加重，休息后可緩解，自行貼敷通絡(luò)祛痛膏后可緩解，未予重視。1 d前爬山后上述癥狀加重，輕度活動(dòng)受限，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹不適，前來就診。刻下癥見：右膝關(guān)節(jié)疼痛，可感到膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有響聲，無(wú)絞鎖，無(wú)潮熱盜汗，無(wú)游走性及對(duì)稱性關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸困沉重，無(wú)腰痛不適，右膝局部怕冷怕風(fēng)，納可，眠差，焦慮，大小便正常。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦，舌下脈絡(luò)瘀紫。專科查體：右膝無(wú)畸形，局部皮溫?zé)o明顯異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛（+）。右膝浮髕試驗(yàn)（+），挺髕實(shí)驗(yàn)（-），髕骨研磨試驗(yàn)（+），內(nèi)、外側(cè)方擠壓試驗(yàn)（-），前后抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-），回旋擠壓試驗(yàn)（+）。右膝屈曲90°，過伸5°。右下肢感覺和肌力均正常。余未見異常。輔助檢查：右膝X線檢查顯示膝關(guān)節(jié)間隙未見狹窄，右側(cè)脛骨髁間棘變尖，關(guān)節(jié)關(guān)系對(duì)位正常。右膝MRI顯示右膝關(guān)節(jié)退行性變，右膝內(nèi)側(cè)半月板變性。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎（K-L分級(jí)[18]Ⅱ級(jí)）；中醫(yī)診斷：膝痹（腎虛兼寒濕瘀阻證）。治法：補(bǔ)益肝腎，散寒除濕，通絡(luò)止痛，養(yǎng)心安神。擬方補(bǔ)腎除濕方加味，處方：熟地黃15 g，延胡索10 g，山萸肉12 g，茯苓15 g，澤瀉9 g，麩炒白術(shù)9 g，千年健9 g，威靈仙9 g，川牛膝9 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，合歡皮15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎取汁600 mL，分3次于飯后半小時(shí)溫服，并指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉。

2診：2020年12月15日，患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善，腰膝酸困、失眠明顯改善，膝關(guān)節(jié)局部怕冷怕風(fēng)稍緩解。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉弦，舌下脈絡(luò)瘀紫。鑒于患者服藥后癥狀改善明顯，效不更方，繼進(jìn)7劑，煎服法同前，1周后復(fù)查，囑患者繼續(xù)行功能鍛煉。

3診：2020年12月22日，患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，活動(dòng)無(wú)受限，無(wú)腰膝酸困，納眠可，大小便正常，仍訴膝關(guān)節(jié)局部怕冷，吹風(fēng)后怕冷明顯，余無(wú)不適。舌淡紅，苔膩，脈弦，舌下脈絡(luò)瘀紫。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛（-），右膝屈曲105°，過伸5°。右膝浮髕試驗(yàn)（±），挺髕試驗(yàn)（-），髕骨研磨試驗(yàn)（±）。予前方去遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮，加路路通20 g，雞血藤20 g，絲瓜絡(luò)20 g，木瓜10 g。7劑，煎服法同前，囑患者提高鍛煉強(qiáng)度。

4診：2020年12月31日，患者訴膝關(guān)節(jié)局部怕冷較前改善，仍自覺膝關(guān)節(jié)發(fā)涼，需時(shí)常佩戴護(hù)膝，余無(wú)不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦，舌下脈絡(luò)瘀紫較前減輕。予3診處方加地龍10 g，炙黃芪30 g，防風(fēng)10 g。14劑，水煎取汁600 mL，分3次飯后溫服。

后期電話隨訪，患者訴膝關(guān)節(jié)局部怕風(fēng)怕冷等不適消失，癥狀痊愈，囑患者保持膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的習(xí)慣。

按語(yǔ)：該患者年近中年，長(zhǎng)期因熬夜和工作壓力出現(xiàn)失眠，平素愛好爬山和騎自行車。失眠日久則耗傷肝腎陰液，腎陰漸虧，腎陰虛則腎主骨、生髓功能減退，肝陰虛則肝主筋、藏血功能亦減退。據(jù)《素問·脈要精微論篇》言：“膝者筋之府”，膝關(guān)節(jié)是發(fā)病的潛在部位。“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣。”患者出現(xiàn)腰膝酸困沉重等癥狀，提示患者有腎陰虛表現(xiàn)，可見腎陰虛是患者發(fā)病的內(nèi)在病機(jī)。該患者愛好爬山，膝關(guān)節(jié)易勞損，騎車后機(jī)體產(chǎn)熱增加，皮膚毛孔開宣，風(fēng)寒濕邪易趁機(jī)侵襲，形成痹病，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。經(jīng)脈痹阻，影響人體陽(yáng)氣運(yùn)行則會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部怕風(fēng)怕冷。12月恰為寒邪當(dāng)令之季，誘發(fā)了該病的發(fā)生。結(jié)合患者的癥狀及舌、脈可辨證為腎虛兼寒濕瘀阻證，初診治療以補(bǔ)益肝腎、散寒除濕、通絡(luò)止痛、養(yǎng)心安神為治法，方用補(bǔ)腎除濕方加減，方中遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮養(yǎng)心安神，既可去除導(dǎo)致腎陰虛的始要病因——失眠，也可以治療患者當(dāng)下因疼痛導(dǎo)致的焦慮抑郁狀態(tài)，此3味藥物不僅可以用于KOA伴有失眠的患者，亦可以應(yīng)用于無(wú)失眠的患者。遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮是張洪美調(diào)“神”觀的具體應(yīng)用。張洪美重視“形、神一體同調(diào)”的整體治療觀念，鑒于多數(shù)患者都會(huì)因疾病而引起不同程度的心態(tài)波動(dòng)甚至焦慮抑郁，臨床治療中需重視患者心理因素的調(diào)理。2診時(shí)效果明顯，效不更方。3診時(shí)患者初診主訴癥狀基本緩解，患者仍訴膝關(guān)節(jié)局部怕冷，患者舌淡紅、苔膩、脈弦、舌下脈絡(luò)瘀紫，考慮患者體內(nèi)血瘀較重，濕氣尚存，陽(yáng)氣不能暢通運(yùn)行周身故局部怕冷，患者無(wú)焦慮失眠等不適，所以調(diào)整處方，去遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮等調(diào)“神”的藥物，加雞血藤、路路通、絲瓜絡(luò)以活血祛瘀通絡(luò)，重視“復(fù)形質(zhì)”藥物的應(yīng)用，另加木瓜以舒筋化濕，體現(xiàn)了筋骨并重的治療理念。筋在其位則能束骨利關(guān)節(jié)。4診時(shí)患者訴膝關(guān)節(jié)怕冷，患者體內(nèi)血瘀較前減輕，尚未徹底祛瘀，加地龍以通絡(luò)除痹，絡(luò)脈通，瘀血去，陽(yáng)氣流通則怕冷改善。同時(shí)患者邪氣十去其九，加入黃芪、防風(fēng)，并與原方白術(shù)組成玉屏風(fēng)散，以固表、護(hù)衛(wèi)氣、實(shí)腠理。治療全程體現(xiàn)了張洪美形、氣、神一體同調(diào)的思想。

4.2 驗(yàn)案2患者，女，52歲，2021年3月1日初診。主訴：雙膝關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月余。患者1個(gè)月前勞累及受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，性質(zhì)以重痛為主，上下樓梯后疼痛加重，休息后可略減輕。刻下癥見：雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，屈伸不利，無(wú)交鎖，無(wú)游走性及對(duì)稱性多關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢沉重、酸困，五心煩熱，盜汗，納可，眠欠佳，大小便正常。舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。專科查體：雙膝無(wú)畸形，膝局部皮溫正常，膝關(guān)節(jié)周緣壓痛（+）；右膝浮髕試驗(yàn)（+），挺髕試驗(yàn)（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），內(nèi)、外側(cè)方擠壓試驗(yàn)（-），前后抽屜試驗(yàn)（-），Lachman試驗(yàn)（-），回旋擠壓試驗(yàn)（+）。右膝屈曲90°，過伸0°，左膝屈曲95°，過伸0°；雙下肢感覺和肌力均正常。輔助檢查：雙膝X線檢查顯示雙膝關(guān)節(jié)在位，關(guān)節(jié)間隙略顯狹窄、關(guān)節(jié)面可見硬化；髁間棘、部分關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生改變，關(guān)節(jié)囊略有腫脹。尿酸：260 μmol/L。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎（K-L分級(jí)Ⅱ級(jí)）；中醫(yī)診斷：膝痹（肝腎陰虛，濕注骨節(jié)證）。治法：補(bǔ)益肝腎，除濕止痛，潛陽(yáng)安神。擬方補(bǔ)腎除濕方加味，處方：熟地黃15 g，山萸肉12 g，延胡索10 g，茯苓15g，麩炒白術(shù)9g，澤瀉9g，千年健9g，威靈仙9g，土茯苓20g，龍骨10 g，牡蠣30 g，當(dāng)歸15 g。川牛膝9 g，砂仁6 g。7劑，1劑/d，顆粒劑沖服，3次/d。指導(dǎo)患者雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

2診：2021年3月8日，患者訴雙膝關(guān)節(jié)腫痛較前明顯減輕，雙下肢沉重、酸困較前明顯改善，略有手掌心熱，盜汗減輕，納可，睡眠改善明顯，大小便正常。舌質(zhì)略紅，少苔，脈細(xì)。予前方去延胡索，加桂枝10 g，白芍20 g。14劑，1劑/d，顆粒劑沖服，3次/d。指導(dǎo)患者加強(qiáng)雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

后電話隨訪，患者訴雙膝癥狀痊愈，偶有盜汗，囑患者服用六味地黃丸，按說明書用量服用1個(gè)月，繼續(xù)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

按語(yǔ)：患者女性，年過五旬，肝腎漸虧，加之寒濕外襲，正如《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之。”寒濕邪氣侵襲人體“八虛”之兩腘，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，氣血津精液周流不暢，留滯膝關(guān)節(jié)，以致關(guān)節(jié)腫痛、重著，筋骨逐漸失于濡養(yǎng)致經(jīng)脈攣急，關(guān)節(jié)屈伸不利，久則形質(zhì)病變影響神志，睡眠欠佳，腎陰虛則陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)擾迫津液外泄則自汗盜汗，結(jié)合患者的舌、脈，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證為肝腎陰虛，濕注骨節(jié)證。治療以補(bǔ)腎除濕方加味，加龍骨、牡蠣以滋陰潛陽(yáng)，調(diào)神與調(diào)形氣共舉，砂仁防熟地黃滋膩，土茯苓祛濕消腫力更強(qiáng)，當(dāng)歸活血補(bǔ)血不傷正，有利于消腫。2診時(shí)患者膝關(guān)節(jié)腫痛較前減輕，盜汗仍未痊愈，重視營(yíng)在內(nèi)和衛(wèi)在外的動(dòng)態(tài)平衡，用桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。后隨訪患者肝腎陰虛體質(zhì)仍存在，囑患者服用六味地黃丸以滋補(bǔ)，“復(fù)形質(zhì)”當(dāng)以百日為期。

5 討 論

早期KOA的診斷主要以患者的主觀感受、查體及影像學(xué)X線檢查為主，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)多參考X-ray Kellgren-Lawrence（K-L）分級(jí)，然而X線檢查在早期KOA病變中無(wú)法評(píng)估軟骨缺損，因此在分級(jí)困難時(shí)可行MRI檢查以輔助分級(jí)[2]，然后根據(jù)分級(jí)進(jìn)行階梯化治療[4,11]。早期KOA的西醫(yī)治療措施有限，而且療效具有不確定性。張洪美應(yīng)用補(bǔ)腎除濕方加減治療早期KOA均可取得良好的效果。基于整體觀念和辨證論治個(gè)體化處方用藥治療該疾病，并根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整處方，是治療該病的關(guān)鍵點(diǎn)。張洪美認(rèn)為腎虛、寒濕痹阻均有其微觀的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子、蛋白、基因和信號(hào)通路的支持，但仍需要以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)去探索研究。如張?zhí)黻坏萚19]運(yùn)用左歸丸和右歸丸干預(yù)去卵巢大鼠，發(fā)現(xiàn)左歸丸與右歸丸均能改善去卵巢大鼠骨髓微環(huán)境，其機(jī)制可能與抑制股骨脂肪分化和骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBPα蛋白表達(dá)有關(guān)。另外，張洪美認(rèn)為寒濕痹阻經(jīng)脈致骨痹的深層機(jī)制與中醫(yī)“骨玄府”[20]理論相關(guān)，是以西醫(yī)學(xué)中的骨單位為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[21-22]。中央管內(nèi)有血管、神經(jīng)及纖維結(jié)締組織，且各中央管內(nèi)的血管與中央管相通，溝通了骨表面與骨腔，骨表面的血管又與組織內(nèi)血管及體表血管相通，提供了邪氣由表入里的通路，風(fēng)寒濕邪氣由此入里形成骨痹。江花等[20]將“骨單位管道-黏合線-骨小梁”對(duì)接為“骨玄府”的中醫(yī)模型。曹金鳳等[23]探索認(rèn)為骨膜、骨質(zhì)、骨髓中都存在有骨玄府，骨膜和骨密質(zhì)中的各種管、孔、間隙結(jié)構(gòu)和骨髓中的血竇、骨密質(zhì)中的中央管均構(gòu)成“骨玄府”的微觀結(jié)構(gòu)。張洪美認(rèn)為只有明確骨痹的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)理才能夠預(yù)防和治療該病，并且張洪美推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治未病思想，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防大于治療的理念。《素問·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”。后世概括并發(fā)揮為“未病先防，既病防變，病愈防復(fù)”的指導(dǎo)思想。張洪美在早期KOA的調(diào)理中一方面重視“補(bǔ)腎亦即補(bǔ)骨”和“邪去正安”思想的應(yīng)用，另一方面，重視早期KOA的形、氣、神一體同調(diào)理論。早期KOA影響心神時(shí)，張洪美認(rèn)為當(dāng)先調(diào)神，再調(diào)理形和氣，若KOA初起伴有焦慮、失眠，則加酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、合歡皮、首烏藤等養(yǎng)心安神藥，若疾病發(fā)展致七情內(nèi)傷，郁久化火，則加郁金、青皮、牡丹皮、梔子、黃連、白芍等清肝疏肝柔肝藥，若伴有嚴(yán)重心神不安，則加龍骨、牡蠣、磁石等藥物以潛陽(yáng)重鎮(zhèn)安神。