長期未轉陰新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與病毒轉陰的因果關系探索

楊舒雯，許 雪，汪逸軒，徐 哲，王福生，李元元，張玉鳳，劉佳琦，王 敏，武藝偉，王 瑛，畢京峰

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變為主的急性傳染病[1]。該病毒屬于β屬的冠狀病毒顆粒，有包膜，呈圓形或橢圓形，直徑60～140 nm[2]。自新型冠狀病毒肺炎暴發以來，一直對人民群眾的健康和生命構成重大威脅。多項研究顯示，血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的疾病嚴重程度有密切關系[3]，且有伴隨病情加重，血清白蛋白水平明顯降低的趨勢[4]。另有研究顯示血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎的致死率相關[5]，表明低血清白蛋白水平增加了新型冠狀病毒肺炎的嚴重程度和預后風險[6]。但血清白蛋白水平對病毒轉陰的影響，尤其對核酸長期陽性患者的病毒轉陰的影響尚不明確。

我們前期基于2020年武漢火神山醫院抗擊新型冠狀病毒肺炎臨床資料的回顧性研究數據，嘗試探索了發病45 d時患者血清白蛋白水平對新型冠狀病毒轉陰的影響，發現新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平降低是病毒轉陰的危險因素，且血清白蛋白水平越低，風險比（hazard ritio, HR）越高[7]。由于該研究血清白蛋白水平與病毒轉陰基本是同時檢測的，無法從時序上分析因果關系，因此，我們開展了本次研究，通過將血清白蛋白檢測信息采集時間提前至發病后（30±3）d，來分析血清白蛋白水平對病毒轉陰的影響，以期為闡明二者之間的因果關系提供進一步的臨床證據。

1 對象與方法

1.1 對象 以2020年2月4日—4月14日在武漢市火神山醫院確診的，病程超過 30 d的輕型新型冠狀病毒肺炎住院患者為研究對象。該研究獲得了解放軍總醫院第五醫學中心醫學倫理委員會的批準。

1.2 新型冠狀病毒肺炎診斷及病毒轉陰標準診斷標準：采集呼吸道樣本，經反轉錄聚合酶鏈反應檢測病毒核酸呈陽性[8-10]。轉陰標準：連續3次核酸檢測陰性，每次間隔至少24 h。

1.3 納入標準 ①年齡＞18歲，性別不限；②符合新型冠狀病毒肺炎診斷標準[2]；③被診斷為輕型新型冠狀病毒肺炎；④確診時間≥ 30 d，且病毒仍未轉陰；⑤確診30 d后，每隔1～3 d進行1次核酸檢測，以確定病毒轉陰的具體時間；⑥確診新型冠狀病毒肺炎（30±3）d時，進行血常規和血液生化實驗室檢測。

1.4 排除標準 ①患有惡性腫瘤或惡性血液病；②患有艾滋病；③患有肝、腎功能衰竭；④患有嚴重免疫系統疾病，如系統性紅斑狼瘡等；⑤診療信息不全，影響本項目評價。

1.5 信息采集 ①人口統計學數據（性別、年齡、吸煙和飲酒史）；②伴隨疾病（如有無糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統疾病、慢性肝病等）；③治療策略（使用胸腺肽、干擾素、康復期血漿、激素、免疫球蛋白等）；④核酸檢測轉陰時間；⑤血常規、血液生化檢查結果及時間。所有信息均來自于患者病歷。

2 結 果

2.1 患者核酸轉陰情況 共篩選出232例轉陰時間＞30 d的新型冠狀病毒肺炎輕型患者，排除臨床信息不全、血常規及血生化檢驗時間超出范圍及存在肝腎功能障礙等不符合要求的患者43例，最終納入分析的共189例患者。其中，101例（53.44%）在45 d內實現病毒轉陰，88例（46.56%）在45 d時未實現病毒轉陰。

2.2 核酸轉陰及未轉陰患者基線臨床特征比較 189例核酸轉陰及未轉陰患者的基線臨床特征比較結果見表1，其中有統計學意義的變量有2個：血清白蛋白（P＜0.001）和總蛋白（P=0.001）。其他變量未發現明顯統計學差異。

表1 核酸轉陰與未轉陰患者基線臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between patients with and without negative nucleic acid conversion

2.3 與45 d內累積轉陰率相關的影響因素的初步篩選 以45 d內累積轉陰率為因變量，應用限制立方樣條回歸-Cox比例風險模型逐個分析與之相關的影響因素，篩選出P＜0.2的變量。結果發現，血清白蛋白（P＜0.001）、淋巴細胞（P=0.087）、單核細胞（P=0.050）、總蛋白（P=0.006）、性別（P=0.121）、糖尿病（P=0.087）、使用胸腺肽（P=0.080）、使用免疫球蛋白（P=0.020）符合篩選條件。見表2。

表2 限制立方樣條回歸-Cox比例風險回歸模型的單因素分析結果 Table2 Single factor analysis of restricted cubic spline regression Cox proportional risk regression model

續表2

其中，血清白蛋白單因素條件下的限制立方樣條回歸-Cox比例風險模型分析結果提示，當血清白蛋白＜39 g/L時，低血清白蛋白水平是病毒轉陰的危險因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；當血清白蛋白≥39 g/L時，血清白蛋白水平不再是病毒轉陰的危險因素。見圖1A。

圖1 血清白蛋白與陰性轉化率的風險比函數A. 單因素分析結果；B. 多因素分析結果；RCS. 受限3次樣條Figure 1 Risk ratio function of serum albumin and negative conversion rate

2.4 多因素條件下血清白蛋白水平對新新型冠狀病毒轉陰的影響 以45 d內累積轉陰率為因變量，以血清白蛋白水平為分析變量，以淋巴細胞、單核細胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素為調整變量，再次應用限制立方樣條回歸-Cox比例風險模型，分析多因素條件下血清白蛋白水平對新冠病毒轉陰的影響。結果表明，在調整了淋巴細胞、單核細胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素后，血清白蛋白水平與輕型新型冠狀病毒肺炎患者的轉陰密切相關（P＜0.001）。進一步分析發現，調整后的風險比HR變化趨勢與單因素分析相似，當血清白蛋白＜39 g/L時，低血清白蛋白水平是病毒轉陰的危險因素，且血清白蛋白水平越低，HR越高，血清白蛋白水平越接近39 g/L，HR越接近1；當血清白蛋白≥ 39 g/L 時，血清白蛋白水平不再是病毒轉陰的危險因素。見圖1B。

3 討 論

在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發早期，人們的關注重點主要是疾病的嚴重程度和病死率。有研究發現，新冠患者血清白蛋白水平與28 d死亡率密切相關[12]。還有研究發現，30 d內死亡患者的血清白蛋白水平顯著低于生存患者[13]，重型、危重型患者血清白蛋白水平顯著低于輕型及普通型患者[14]。因此，有研究提出，血清白蛋白水平可作為預測新型冠狀病毒肺炎患者疾病嚴重程度的指標，為臨床診療工作提供參考[15]。

伴隨著疾病發展及醫學界對該病認識與治療手段的增多，與病毒轉陰相關的影響因素的研究逐漸成為研究熱點。前期我們基于回顧性數據，應用橫斷面研究方法分析了血清白蛋白對新型冠狀病毒肺炎患者發病45 d病毒轉陰率的影響，發現血清白蛋白水平與新型冠狀病毒長期轉陰具有顯著相關性[7]。由于該研究檢測的是患者發病45 d時的血清白蛋白水平，這種橫斷面研究的性質決定了2者之間無法分析因果關系。因此，在本研究中，我們重新采集了患者發病30 d時的血清白蛋白水平，以期為闡明2者之間的因果關系提供進一步的臨床證據。

之所以采集患者發病30 d時的血清白蛋白水平而不是其他時間點的信息，如入院時的血清白蛋白水平等，主要有以下考慮：一是患者入院時的時間并不統一，有的是發病即入院治療的，有的是發病了一段時間才被診斷并入院的，還有的是從其他醫院轉院而來的，有早有晚，不具備采集時間上的統一性；二是通過分析數據，發現約30 d時，多數患者均進行了血生化檢測，具有一定的一致性；三是本研究采集30 d時的血清白蛋白水平，與45 d轉陰率進行相關分析，既提供了時間上因果分析的可能，也不會因間隔時間太久，患者血清白蛋白水平發生較大變化而影響研究結果的可靠性。

研究結果發現發病30 d時的血清白蛋白水平與病毒轉陰顯著相關（P＜0.05），進一步分析發現，當血清白蛋白＜39 g/L時，血清白蛋白水平是病毒轉陰的危險因素，且伴隨血清白蛋白水平的降低，HR逐步升高。當血清白蛋白水平接近39 g/L時，HR逐步接近1；當血清白蛋白≥39 g/L時，病毒陰轉率的HR呈小于或等于1的趨勢，說明此時的血清白蛋白水平不再是病毒轉陰的危險因素。

目前學術界普遍認為，病毒轉陰與機體的免疫力有關[16-17]，而生物體的免疫力下降可能是由低蛋白血癥引起的[18]。有研究發現，確診時有低血清白蛋白血癥的患者核酸轉陰時間顯著延長[19]，另一項研究發現新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與患者的病情密切相關，患者血清白蛋白水平越低，胸部影像更嚴重，核酸轉陰時間更長[20]。因此，血清白蛋白水平對病毒轉陰率和預后可能有重要的臨床意義，在治療過程中，保持血清白蛋白在較高水平（≥39 g/L）可能更有利于新型冠狀病毒轉陰。

由于本研究屬于回顧性研究，存在的主要不足有：①本研究僅是小型回顧性隊列研究；②一些無法測量的未知因素可能會使結果產生偏差；③核酸檢測間隔也因人而異（1～3 d），可能導致病毒轉陰的實際時間比具體的采集時間要稍早；④患者的首次病程記錄可能存在誤差，初次發病時間有1～2 d的誤差。期待未來有大樣本、多中心、嚴格設計的臨床研究，為闡明血清白蛋白與新冠病毒轉陰的因果關系提供更確切的臨床證據。綜上，血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的病毒轉陰密切相關。當血清白蛋白水平＜39 g/L 時，血清白蛋白水平越低越不利于病毒轉陰。當血清白蛋白水平≥39 g/L時，血清白蛋白不再是病毒轉陰的危險因素。