兩種內固定治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的療效比較

莫玉富，顧興科，陳永洪，謝東波，張玉科，郭世濤

老年股骨轉子間骨折的治療方式較多，如切開內固定、關節置換以及微創手術等方式。近年來，閉合復位髓內固定治療不穩定型股骨轉子間骨折已成為主流治療方式。研究[1]表明，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)具有與髓內交鎖固定系統(InterTAN髓內釘)相似的療效， 但InterTAN髓內釘可以提供更好地抵抗旋轉和軸向壓力，可以讓患者盡早進行下肢活動等運動，以恢復髖關節功能。2016 年 5 月～2018 月6月，我科采用InterTAN 髓內釘與PFNA治療148 例不穩定型股骨轉子間骨折患者，本研究比較兩種內固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 經臨床查體并行 CT 或 X 線檢查確診為不穩定型股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型；② 新鮮骨折；③ 符合內固定手術適應證并且愿意簽署知情同意書。排除標準：① 開放或病理性的股骨轉子間骨折；② 合并心、肝、腎等嚴重功能障礙；③ 合并下肢其它功能障礙。

1.2 病例資料本研究共納入148 例，根據內固定方式不同將患者分為兩組。① InterTAN組：采用InterTAN 髓內釘治療，72例，男31例，女41例，年齡65～89(75.50±7.37)歲。受傷原因：摔傷39例，車禍傷20例，高處墜落傷13例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型27例，Ⅳ型20例，Ⅴ型25例。② PFNA組：采用PFNA治療，76例，男35例，女41例，年齡65～88(76.12±6.43)歲。受傷原因：摔傷56例，車禍傷12例，高處墜落傷8例。骨折Evans-Jensen分型：Ⅲ型22例，Ⅳ型28例，Ⅴ型26例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P0.05)。入院后完善血常規、生化、胸片、心電圖等相關常規檢查，完善手術風險評估，積極處理各項合并癥。術前根據患者自身情況給予皮牽引或者骨牽引治療。傷后至手術時間2～5 d。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥于牽引床上，在C臂機透視下閉合復位。① InterTAN組：骨折端對位滿意后沿股骨大轉子頭外側皮膚做長4 cm左右切口，并確定進釘點位置，擴大髓腔后導針順髓腔準確進入遠骨折端，置入主釘。C臂機透視下于股骨頸置入導針，位置合適后置入聯合交鎖組合釘并加壓，最后透視確認骨折復位良好并內固定在位，縫合切口。② PFNA組：骨折端對位滿意后，在股骨大轉子頂點4 cm左右的位置做長約3 cm切口，鑿開股骨大轉子頂點骨皮質并將導針置入髓腔內，選取合適的PFNA并放入導針。沿導針置入螺旋刀片，C臂機透視確認位置滿意后置入遠端鎖釘，最后再確認骨折復位良好、內固定在位，縫合切口。

1.4觀察指標及療效評價① 骨折復位情況，手術時間，術中出血量，住院時間。② 骨折愈合時間、術后負重情況。③ 采用疼痛VAS評分、Harris 評分評價術后恢復情況。④ 術后并發癥發生情況。

2 結果

InterTAN組2例失訪，PFNA組4例失訪；142例獲得隨訪,時間12～15個月。除了手術情況外，失訪患者未作其他分析。

2.1 兩組手術情況比較患者均順利完成手術。術后攝X線片復查顯示，InterTAN組解剖復位62例，功能復位8例，復位不良2例；PFNA組解剖復位65例，功能復位7例，復位不良4例。手術時間、術中出血量、住院時間PFNA組均短(少)于 InterTAN組，差異均有統計學意義(P0.05)，見表1。

2.2 兩組骨折愈合情況與負重情況兩組骨折均愈合，骨折愈合時間InterTAN組為11～15(13.6±2.2)周，PFNA組為11～16(12.8±2.61)周，差異無統計學意義(P0.05)。InterTAN組68例術后 12～16周可完全負重，2例16周后逐步負重；PFNA組65例術后12～16周完全負重，7例16周后逐步負重。

2.3 兩組臨床療效比較見表2。疼痛VAS評分、Harris評分：兩組術后12個月明顯優于術后3、6個月，差異均有統計學意義(P0.05)；術后3、6個月InterTAN組均優于PFNA組，差異均有統計學意義(P0.05)；術后12個月兩組比較差異均無統計學意義(P0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術后各時間段臨床療效比較

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較兩組切口均愈合良好。InterTAN組術后1 例螺釘松動，1例內翻畸形，并發癥發生率為2.8%(2/72)；PFNA 組術后2例骨不愈合，2例螺旋刀片切割或退出，2例髖內翻，1例內固定斷裂,并發癥發生率為10.0%(7/70)。術后并發癥發生率InterTAN組低于PFNA 組，差異有統計學意義(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

老年股骨轉子間骨折的治療方式較多，既往對其手術治療有較多的禁忌證，把部分老年患者排除之外[2]。非手術治療老年股骨轉子間骨折存在較多的并發癥；手術可以維持骨折斷端的穩定性，顯著改善患者生活質量。隨著手術治療方式逐步演化，即使有嚴重合并癥的老年股骨轉子間骨折患者也不再是手術治療的禁忌證。Gamma釘、PFNA、InterTAN髓內釘和動力髖螺釘(DHS)是治療老年股骨轉子間骨折常用的手術內固定方式。DHS是比較經典的治療方式，但近期和遠期如退釘、內置物斷裂等并發癥較多。對于不穩定型股骨轉子間骨折(Evans-Jensen Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型) 在缺乏內側壁支撐的情況下，目前主流的治療方式中，PFNA和InterTAN髓內釘固定有明顯的生物力學優勢,對骨膜、血供影響小，符合BO原則，術后可早期負重，可減少臥床相關并發癥[3-5]的發生。

圖1 患者，女，82歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖2 患者，女，84歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用InterTAN髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖3 患者，男，78歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用InterTAN髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖4 患者，女，74歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用InterTAN髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位

圖5 患者，男，84歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅲ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖6 患者，男，74歲，左股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖7 患者，女，76歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位 圖8 患者，女，85歲，右股骨轉子間骨折，Evans-Jensen分型Ⅳ型，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折移位明顯；B.術后X線片，顯示骨折復位，內固定在位

PFNA和InterTAN髓內釘有明顯的設計結構區別，PFNA為改進型股骨近端髓內釘系統，具有結構簡單、操作方便的特點[6]。有學者認為[7-8]采用PFNA治療股骨轉子間骨折，臨床療效滿意，但增加了斷釘等術后并發癥的發生。InterTAN的設計是雙螺釘聯鎖來防止旋轉，負重過程中，股骨頭頸的組合釘相互扣鎖螺紋，有效防止了負重所產生的雙釘Z字效應。龔廣政 等[9]研究認為，InterTAN髓內釘治療股骨轉子間骨折術后并發癥少，得益于InterTAN髓內釘本身的結構特點。本研究比較了PFNA與InterTAN髓內釘治療老年不穩定型股骨轉子間骨折的療效，結果顯示，手術時間、術中出血量、住院時間PFNA組均短(少)于 InterTAN組(P0.05)，這與相關研究[10-11]結論相似。由于PFNA為單一螺旋刀片進入股骨頸內，相較于InterTAN髓內釘治療操作簡單，術中出血量少，手術時間短；且由于手術創傷相對較小，患者恢復時間較快，從而縮短了整體住院時間。疼痛VAS評分、 Harris評分兩組術后12個月均明顯優于術后3、6個月(P0.05)，術后3、6個月InterTAN組均優于PFNA組(P0.05)，術后12個月兩組比較差異均無統計學意義(P0.05)。我們認為，與PFNA相比，InterTAN髓內釘由于對頭頸的輕微壓縮和抗旋轉特性，固定更牢固，能夠使患者較快地恢復到術前水平。

綜上所述，InterTAN髓內釘與PFNA治療老年不穩定型股骨轉子間骨折均能獲得較好的療效。對于身體耐受差、合并癥多、不能耐受長時間手術的患者，可以采用PFNA治療；對于需要牢固固定、生活質量要求高的骨折疏松患者，可以采用InterTAN髓內釘治療。本研究由于樣本量少、隨訪時間短，更遠期的效果還需要進一步研究。