腓骨近端截骨術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

劉道兵，王榮田，李 龔，王均玉，何海軍，陳衛(wèi)衡

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科臨床常見(jiàn)的一種退行性疾病，早期以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，晚期嚴(yán)重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。目前KOA的治療主要有保膝治療和膝關(guān)節(jié)置換兩類(lèi)，雖然膝關(guān)節(jié)置換療效確切，但存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及術(shù)后并發(fā)癥多等不足；保膝治療包括關(guān)節(jié)腔藥物注射、關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)鏡清理、截骨矯形術(shù)等[1-2]，每種治療方法都有一定的適應(yīng)證和臨床療效。我們前期研究[3]采用關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA，可快速緩解疼痛和改善功能，但發(fā)現(xiàn)其對(duì)關(guān)節(jié)畸形尤其是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯的患者療效欠佳。腓骨近端截骨術(shù)是基于膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論治療KOA的新方法，通過(guò)矯正內(nèi)翻畸形，調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力，可有效緩解疼痛并且延緩關(guān)節(jié)退變[4-5]。2017年1月～2019年12月，我們采用腓骨近端截骨術(shù)治療20例KOA患者，并與20例采用單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療的患者進(jìn)行比較，探討其療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組提出的KOA診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡40歲；② 癥狀以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛、壓痛為主；③ KOA以內(nèi)側(cè)間室病變?yōu)橹鳎虎?X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，存在膝內(nèi)翻畸形改變；⑤ 經(jīng)過(guò)系統(tǒng)非手術(shù)治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：① X線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄但表現(xiàn)為外側(cè)疼痛、壓痛，或者全膝關(guān)節(jié)疼痛；② 存在膝關(guān)節(jié)游離體伴交鎖；③ 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病；④ 有骨腫瘤及感染性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

1.2 病例資料本研究納入40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。① 觀察組：采用腓骨近端截骨術(shù)治療。男12例，女8例，年齡55～77(65.75±3.05)歲。關(guān)節(jié)炎分級(jí)：Ⅱ級(jí)9 例，Ⅲ級(jí)11例。疼痛 VAS評(píng)分5～8(6.90±0.96)分，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分48～67(55.49±2.97)分。② 對(duì)照組：采用單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療。男11例，女9 例，年齡56～76(66.23±3.53)歲。關(guān)節(jié)炎分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)10例。疼痛 VAS評(píng)分4～8(6.86±0.97)分，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分45～68(56.80±2.16)分。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

1.3治療方法① 對(duì)照組：于患者髕骨內(nèi)上、外下緣穿刺點(diǎn)標(biāo)記，膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾單。1%利多卡因局部麻醉。用金屬穿刺針進(jìn)行穿刺，將2枚穿刺針自標(biāo)記點(diǎn)依次穿過(guò)淺深筋膜及關(guān)節(jié)囊，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，確認(rèn)無(wú)誤后將一次性輸液器連接至穿刺針針尾，注入生理鹽水500 ml，另一穿刺針針尾連接一次性輸液管，將灌洗液引流至密閉空瓶?jī)?nèi)。灌洗過(guò)程中可見(jiàn)淡黃色關(guān)節(jié)積液以及脫落的碎屑自關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖出。生理鹽水沖洗完畢后依次用甘露醇注射液250 ml、生理鹽水500 ml持續(xù)灌注沖洗。灌洗完畢后充分引流關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘留液體，拔出穿刺針前關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液2.5 ml。穿刺口無(wú)菌敷蓋。自足部至大腿中段纏繞彈力繃帶，以預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后配合健康教育、康復(fù)鍛煉等治療方法。② 觀察組：局部麻醉。先行腓骨近端截骨術(shù)。以腓骨頭下方7～10 cm處為中心，腓骨后外側(cè)入路做4～5 cm縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，暴露脂肪筋膜線并切開(kāi)，鈍性分離腓骨長(zhǎng)肌與比目魚(yú)肌間隙，暴露腓骨，切開(kāi)骨膜，用骨膜剝離器緊貼腓骨體剝離骨膜，用拉鉤緊貼腓骨內(nèi)側(cè)上下形成隔離保護(hù)支持墊，并充分保護(hù)腓骨后方血管、神經(jīng)，腓骨干標(biāo)記2 cm，以線鋸于標(biāo)記線處截骨，截除腓骨段2 cm。斷端清理后以骨蠟封堵上下兩處端口，生理鹽水沖洗術(shù)口，仔細(xì)探查無(wú)出血后，縫合筋膜，逐層關(guān)閉切口，不放置引流條。再行關(guān)節(jié)穿刺灌洗。手術(shù)結(jié)束后自足部至大腿中段纏繞彈力繃帶。術(shù)后對(duì)癥予以抗感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓、肢體功能鍛煉等處理。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 并發(fā)癥發(fā)生情況。② 記錄疼痛VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分，評(píng)估治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能的變化。③ 攝膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，比較術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況。

2 結(jié)果

患者均獲得6個(gè)月隨訪。

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組1例腓總神經(jīng)損傷，經(jīng)針灸等康復(fù)治療3個(gè)月后恢復(fù);未發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓等情況。對(duì)照組未發(fā)生關(guān)節(jié)腔及穿刺口感染情況。

2.2 兩組疼痛VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分情況見(jiàn)表1。疼痛VAS評(píng)分：術(shù)后1、3個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05);術(shù)后6個(gè)月觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。Lysholm評(píng)分：術(shù)后1個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片比較顯示，內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

表1 兩組疼痛VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分比較[n=20,分，

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況比較(例)

圖1 患者，女，73歲，右KOA，采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙變窄，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生；B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示腓骨近端截骨術(shù)后，膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前改善 圖2 患者，男，61歲，右KOA，采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙變窄;B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示腓骨近端截骨術(shù)后，膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬 圖3 患者，女，57歲，左KOA，采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示腓骨近端截骨術(shù)后，膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前增寬 圖4 患者，女，59歲，左KOA，采用腓骨近端截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示腓骨近端截骨術(shù)后，膝內(nèi)側(cè)間隙較術(shù)前略增寬

3 討論

KOA為骨科臨床多發(fā)疾病，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量造成極大影響，目前治療方法多樣，療效不一。采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療雖療效肯定[6]，但仍然存在假體感染、松動(dòng)等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，尋找一種安全有效的保膝治療術(shù)式成為臨床醫(yī)師以及患者的關(guān)注重點(diǎn)。臨床研究[8-9]表明，關(guān)節(jié)腔灌洗可以清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，減輕致病因子對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞，快速緩解疼痛，有利于康復(fù)和改善功能。但我們發(fā)現(xiàn)其對(duì)關(guān)節(jié)畸形尤其是內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄明顯的患者療效欠佳[3]。根據(jù)膝關(guān)節(jié)不均勻沉降理論[4]，腓骨支撐是造成膝關(guān)節(jié)不均勻沉降的直接因素。因此，腓骨近端截骨通過(guò)去除腓骨對(duì)外側(cè)脛骨平臺(tái)的支撐，使下肢負(fù)重力線重新分布于脛骨平臺(tái)，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[10]。

圖5 患者，女，73歲，右KOA，采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變，與術(shù)前比較未見(jiàn)明顯改變 圖6 患者，女，56歲，左KOA，采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變，膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見(jiàn)明顯改變 圖7 患者，女，60歲，右KOA，采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變，膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見(jiàn)明顯改變 圖8 患者，女，70歲，左KOA，采用膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝關(guān)節(jié)退行性改變，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生;B.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示膝關(guān)節(jié)退行性改變，膝內(nèi)側(cè)間隙與術(shù)前比較未見(jiàn)明顯改變

本研究比較腓骨近端截骨術(shù)與單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA的療效，結(jié)果顯示，疼痛VAS評(píng)分術(shù)后1、3個(gè)月兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，術(shù)后6個(gè)月觀察組低于對(duì)照組(P0.05)；Lysholm評(píng)分術(shù)后1個(gè)月兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組均低于對(duì)照組 (P0.05)。提示腓骨近端截骨術(shù)治療KOA的臨床療效優(yōu)于單純膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療。黃澤靈 等[11]通過(guò)Meta分析認(rèn)為，腓骨近端截骨術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的優(yōu)勢(shì)。臨床上有采用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射幾丁糖、玻璃酸鈉等治療KOA的報(bào)道[12-13]，通過(guò)注射藥物達(dá)到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔的目的，抑制軟骨變性，但是由于未能清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白，關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境沒(méi)有得到有效改善，因此療效的持久性受到一定的影響。也有采用腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合脛骨高位截骨術(shù)治療內(nèi)翻型KOA的報(bào)道[14]，該術(shù)式在矯正下肢力線、緩解癥狀的短期效果方面良好，但較為復(fù)雜。本研究觀察組在腓骨近端截骨術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗治療KOA，術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片比較顯示，內(nèi)側(cè)間隙及軟骨下骨質(zhì)密度改變情況觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)，說(shuō)明兩者聯(lián)合既可糾正膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線、減輕內(nèi)側(cè)間室壓力，又可通過(guò)關(guān)節(jié)腔灌洗改善了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，清除各種炎性介質(zhì)和炎性蛋白，從而在內(nèi)、外兩個(gè)層面改善了KOA的病理進(jìn)程，取得了顯著臨床療效。

綜上所述, 腓骨近端截骨術(shù)治療KOA療效良好，能有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔灌洗效果更好。