閉合復位穿針內固定治療高齡橈骨遠端骨折

楊克忠，王式魯，徐宏浩，謝文鵬，畢榮修

橈骨遠端骨折是橈腕關節面3 cm以內的骨折，該處位于松質骨與密質骨之間，因老年人多骨質疏松，常因低能量損傷致骨折[1]。簡單骨折常選用非手術治療，治愈率較高；復雜骨折因大多涉及關節面，非手術治療后關節面無法解剖復位或維持復位，故常采用手術治療。本研究回顧性分析2019年6月～2020年6月山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科采用閉合復位穿針內固定治療的21例高齡橈骨遠端骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21例，男4例，女17例，年齡80～90(83.71±2.63)歲。左側14例，右側7例。均為摔傷。骨折AO分型均為C2型。查體：患腕疼痛腫脹、可觸及骨擦感、活動受限。X線及CT檢查顯示橈骨干骺端粉碎，累及關節面，關節面為簡單骨折。傷后至手術時間14～21 d。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，患肢外展。助手雙手緊握前臂近端，術者雙手緊扣大小魚際與之對抗牽引，待嵌插重疊部位被牽開，橈骨長度恢復后，迅速掌屈尺偏，若透視顯示關節面不平整可再次手法復位或經克氏針撬撥復位。掌傾角、尺傾角、橈骨高度恢復后，從橈骨莖突處經皮斜向近端尺側打入1～2枚克氏針穿過對側皮質，固定橈骨莖突處骨塊；從橈側近端斜向掌尺側打入1枚克氏針，固定掌側骨塊；從腕背側斜向橈骨近端掌側打入1枚克氏針，固定背側骨塊。透視確認位置良好后，折彎克氏針尾部防止壓迫皮膚，再剪短，乙醇棉球包裹克氏針外露部分，無菌輔料包扎，輔助石膏外固定腕關節于掌屈尺偏10°位，石膏遠端達掌指關節處。

1.3 術后處理術后即刻指導患者在不負重情況下掌指關節及指間關節的功能活動。3周后去除石膏，指導患者不抗阻力適當腕關節功能鍛煉。6～8周待X線片顯示骨折線模糊后，拔除克氏針，逐漸行腕關節抗阻力的全面功能鍛煉。

1.4 觀察指標及療效評價記錄骨折愈合情況和并發癥發生情況，測量橈骨遠端的掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度，采用Cooney評分評估腕關節功能，比較患側與健側腕關節屈伸及前臂旋轉度數。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～15個月。骨折愈合時間9～11(9.84±0.57)周。3例出現克氏針松動，經對癥處理后痊愈。掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度末次隨訪與術后即刻比較差異均無統計學意義(P0.05)，見表1。末次隨訪時，Cooney評分60～92(82.57±8.09)分，其中優5例，良12例，可3例，差1例，優良率17/21；腕關節及前臂活動度患側與健側比較差異均有統計學意義(P0.05)，但能滿足高齡患者對功能的要求，見表2。

表1 末次隨訪與術后即刻掌傾角、尺傾角、橈骨莖突高度比較

典型病例見圖1～6。

3 討論

老年橈骨遠端骨折的發病特點多為橈骨長度的短縮，骨折端粉碎，常累及關節面。一般橈骨背側成角>10°、關節面臺階>2 mm或橈骨短縮>3 mm就會影響腕關節的功能活動，需行手術治療。但老年人因自身多合并有基礎疾病，手術風險較大，臨床中常選用非手術治療，但非手術治療對于不穩定的關節內骨折療效較差。有學者[2]認為，對于關節面塌陷及橈骨長度短縮的患者，石膏無明顯固定效果。劉凱 等[3]通過分析發現，尺骨不穩定、腫脹嚴重、AO分型中的C型橈骨遠端骨折通過手法整復外固定后復位丟失率高。許楊[4]通過比較非手術治療及手術治療老年橈骨遠端骨折發現，老年患者行非手術治療能實現滿意的療效，但手術更有利于關節功能的恢復。王海羽 等[5]發現，在AO 分型C2、C3型骨折中，切開復位鋼板內固定可以直視下復位橈骨遠端關節面，達到較好的影像學表現，從而促進腕關節的功能恢復。但高齡患者骨小梁稀疏，骨皮質薄弱，使螺釘的把持力度低，存在松動、切割效應，尤其在不穩定的骨折中，內固定的效果將受到嚴重影響，常導致固定失敗[6]。

表2 末次隨訪患側與健側腕關節及前臂活動度比較

圖1 患者，女，88歲，右側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨干骺端粉碎，累及關節面；B.術后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術后4周X線片，顯示有連續骨痂形成；D.術后6周X線片，顯示骨折線消失；E.術后10周X線片，顯示骨折已愈合，內固定取出 圖2 患者，女，88歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨干骺端粉碎，累及關節面，向背側移位；B.術后X線片，顯示4枚克氏針固定，位置良好；C.術后4周X線片，顯示有連續骨痂形成，骨折線模糊；D.術后6周X線片，顯示骨折線消失 圖3 患者，女，82歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示干骺端粉碎嚴重，橈骨長度明顯短縮；B.術后X線片，顯示4枚克氏針維持固定，尺傾角變小，橈骨短縮；C.術后4周X線片，顯示有骨痂形成；D.術后6周X線片，顯示骨折線模糊；E.術后12周X線片，顯示骨折已愈合，尺傾角變小，橈骨短縮，內固定取出

閉合復位穿針內固定治療高齡C2型橈骨遠端骨折主要基于橈骨遠端的三柱理論，C2型骨折屬于簡單關節內骨折，復位后用克氏針穿入橈側柱(橈骨莖突)、中間柱(掌側中間骨塊、背側中間骨塊)，可實現立體交叉支撐固定，既能牢固固定骨塊，又能防止關節面塌陷及橈骨短縮[7]。同時經皮穿針內固定相對其他手術治療橈骨遠端骨折創傷較小、費用低，無需二次手術，門診即可取出克氏針[8]。研究[9]發現，經皮穿針內固定在橈骨短縮、腕關節功能恢復方面優于切開內固定。本研究中患者均骨折愈合，末次隨訪與術后即刻影像學表現未見明顯差異，與Chaudhry et al[10]經皮穿針治療橈骨遠端骨折Meta分析結果相符合。末次隨訪時患側與健側腕關節活動度比較差異有統計學意義，究其原因是老年人骨質疏松，穿針固定時骨質把持度有限，前期石膏輔助固定，限制早期腕關節功能活動，可能導致患腕部分組織粘連、肌肉萎縮、關節僵硬，從而對后期腕關節活動產生影響，但能滿足高齡患者對功能的要求。研究[11]發現，早期功能鍛煉可改善局部血液及淋巴循環，促進骨折愈合。故患者應在骨折愈合能耐受活動時及時拆除石膏，進行功能鍛煉。

圖4 患者，女，82歲，右側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示橈骨遠端骨折向背側移位，累及關節面；B.術后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術后4周X線片，顯示有連續骨痂形成，骨折線模糊；D.術后11周X線片，顯示骨折已愈合，內固定取出 圖5 患者，女，83歲，左側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示干骺端粉碎，累及關節面；B.術后X線片，顯示3枚克氏針固定，位置良好；C.術后4周X線片，顯示有連續骨痂形成；D.術后10周X線片，顯示骨折已愈合，內固定取出 圖6 患者，女，86歲，右側橈骨遠端骨折，AO分型C2型，采用閉合復位穿針內固定治療 A.術前X線片，顯示干骺端粉碎，累及關節面，向掌側成角；B.術后X線片，顯示4枚克氏針固定，位置良好；C.術后4周X線片，顯示有連續骨痂形成；D.術后6周X線片，顯示骨折線模糊；E.術后10周X線片，顯示骨折已愈合，內固定取出

手術注意事項：① 手法復位若未恢復關節面平整，固定后易發生復位丟失，應盡可能恢復掌傾角、尺傾角尤其是橈骨長度及關節面的平整[12]。② 術后因有克氏針維持穩定，且腕關節掌屈尺偏超過20°會有損傷正中神經及三角纖維軟骨復合體可能，故石膏一般固定腕關節于掌屈尺偏10°位，隨時觀察肢端血運。③ 術后石膏固定時間不宜過長，待X線片顯示有骨痂形成、骨折端較穩定后及時拆除石膏，囑患者盡早進行腕關節功能康復訓練，利于功能的恢復，減少關節僵硬等并發癥的產生。④ 克氏針只需穿透對側皮質，勿進入過多，防止損傷神經血管；對于嚴重骨折疏松患者，固定的克氏針可能發生松動、退針現象，要隨時觀察及時處理；針尾位于體外易感染，術后應注意保持釘道清潔干燥，預防釘道感染。⑤ 閉合復位穿針內固定適用于關節面粉碎不嚴重且破碎骨塊較大、手法復位后石膏等外固定無法實現有效固定、對于功能要求相對較低、自身條件差不能耐受較大創傷手術的患者。

綜上所述，閉合復位穿針治療高齡C2型橈骨遠端骨折操作簡單，療效確切，是一種較好的方法。