雙動全髖關節置換在高脫位風險患者中的應用價值

胡孔足，蔣 瑋，張利鋒

髖關節置換術后脫位是常見的并發癥，是翻修的主要原因之一[1]。隨著手術技術和假體設計不斷改進，術后脫位率雖然有所下降，但是對于高脫位風險患者，即使假體安裝位置完全正常，脫位率仍然比較高[2]。如何提高此類患者術后關節穩定性，減少脫位，盡可能恢復患者正常生活是目前關節外科的研究熱點。雙動全髖關節置換具有提高術后髖關節穩定性、減少脫位率的效果[3-4]。2020年6月～2021年7月，我科采用雙動全髖關節置換術治療4例高脫位風險患者，獲得良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組4例，男2例，女2例，年齡57～78歲。初次置換2例：1例為腦梗死后遺癥，左側上下肢癱瘓，左股骨頸骨折內固定失敗；1例為小兒麻痹癥，右股骨頸骨折。翻修2例：1例為腦梗死后遺癥，左股骨頸骨折行全髖關節置換術后反復脫位；1例為三期梅毒性關節炎，右側全髖關節置換術后反復脫位，行雙動全髖關節翻修術后1個月再次脫位。均合并神經肌肉疾病，術前被評定為高脫位風險患者。假體均為Biomet雙動全髖杯和股骨頭，2例使用ZIMMER Wagner cone柄，1例使用LINK LCU柄，1例使用ZIMMER Wagner SL柄、ZIMMER髖臼墊塊和純鉭金屬杯。

1.2 手術方法全身麻醉聯合神經阻滯麻醉?；颊邆扰P位，患側在上。取后外側入路，切開皮膚、深筋膜、闊筋膜、部分臀大肌和短外旋肌，顯露關節。① 初次置換者股骨頸截骨后去除股骨頭，磨銼髖臼，打入雙動杯。修整股骨，打入股骨柄，選擇合適股骨頭假體試模，測試穩定性滿意后置入假體。② 1例因反復脫位行翻修者取出原臼杯，根據測試結果安裝雙動杯和股骨頭假體。③ 1例二次翻修者先取出雙動杯，置入純鉭金屬杯，與宿主骨最大化接觸，用螺釘增強固定。純鉭金屬杯與墊塊之間用骨水泥黏合，再將雙動杯植入純鉭金屬杯，增加前傾角，用骨水泥黏合，測試穩定性合適。二次翻修者關節囊、外旋肌缺損，僅縫合闊筋膜與臀大肌，其余患者均嚴密縫合切口。

1.3 術后處理行常規抗凝、止痛治療。維持安全體位(避免內收內旋位)功能鍛煉，1例臥床鍛煉，其余3例術后第1天扶助行器下地練習行走并行關節屈伸功能鍛煉，根據耐受程度逐步增加鍛煉強度。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間10～22個月。4例髖關節均恢復穩定，均未發生脫位。1例因左側肢體長期屈曲攣縮畸形，受傷前就不能行走，術后仍然不能行走，但可在床上和坐輪椅隨意活動。2例恢復至受傷前正常行走水平，跛行仍然明顯。1例二次翻修者術后可以行走，輕度跛行。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 全髖關節置換術后脫位高危因素人工髖關節應用于臨床以來，隨著假體工藝和手術技術的提高，磨損、松動等并發癥逐漸下降。但患者對關節功能要求不斷提高，以往被禁止的術后運動也被患者開展，脫位成為全髖關節置換術的主要并發癥，也是全髖翻修的主要原因。脫位風險可以分為患者因素、假體因素、醫師因素[1]。① 患者因素：女性、高齡、認知障礙、髖關節手術史、神經肌肉疾病、乙醇濫用、外展肌障礙等；② 假體因素：陶瓷界面、雙動關節、限制性關節等；③ 醫師因素[5]：手術入路、假體位置、假體參數(腿長、偏心距)、外展肌損傷、關節囊修復、假體撞擊、股骨頭大小、頭頸比等。針對各個危險因素不斷優化，可以顯著降低脫位率。但患者因素是難以改變的，尤其對于合并神經肌肉疾病患者，存在髖關節固有不穩定的特點，術后脫位風險仍然很高，一度被認為是髖關節置換術的禁忌證。假體因素方面可以通過改善假體設計減少脫位[6]。研究[7]表明，大的股骨頭假體可以減少脫位，直徑≥36 mm的股骨頭假體可以通過增加跳出距離、增加頭頸比、頭臼比從而減少脫位。但是大的股骨頭假體會增加容積磨損，降低聚乙烯厚度，導致聚乙烯磨損、斷裂。全陶瓷關節大頭還存在異響、陶瓷碎裂等風險。另外，限制性髖關節雖然可以顯著減少脫位，但是存在假體應力高、容易松動等缺陷。因此，解決大頭磨損和高限制性松動問題是研究重點。

3.2 雙動全髖關節假體的設計理念與臨床效果雙動全髖關節假體設計結合了Charnley小頭減少磨損和Mckee-Farrar高頭頸較少脫位的理念，將28 mm小頭壓配入聚乙烯大頭，使小頭與聚乙烯大頭鎖定，不易脫位。小頭與大頭之間的活動占80%，聚乙烯大頭與金屬臼杯之間的活動占20%，解決了活動度與磨損的矛盾。雙動全髖關節假體可以做到髖關節的近似解剖置換，聚乙烯大頭與人體股骨頭大小相近，活動度可以恢復到正常生理關節的運動范圍，在最大活動度后半部分，聚乙烯大頭活動，避免與股骨頸假體撞擊引起脫位，同時，由于大頭跳躍距離大，協同降低了髖關節置換術后假體脫位的可能性。本研究結果顯示，術后4例患者均未發生假體脫位。另外，雙動全髖關節假體允許使用厚的聚乙烯減輕磨損，結合超高鉸鏈聚乙烯技術和使用含維生素E的聚乙烯可進一步減少磨損，延長假體使用壽命。

3.3 雙動全髖關節置換的注意事項雖然雙動全髖關節置換可以降低脫位率，但仍然有一定的脫位率，還具有獨特的假體內脫位并發癥。因此要注意以下問題：① 遵循全髖關節置換術的技術要求，結合患者生理特點，保持假體安裝參數在合理范圍內[8]。本組1例第1次翻修沒有恢復臼杯正常前傾角，導致術后脫位，重新翻修恢復前傾角后活動穩定。② 盡可能修復軟組織，增強軟組織張力。③ 高脫位風險患者術后仍然需要避免危險體位，減少脫位可能。④ 對于無神經肌肉疾病患者，由于職業因素(舞蹈、體育運動、重體力勞動等)可能增加脫位風險，雙動全髖關節置換也是重要選擇[9]。

綜上所述，采用雙動全髖關節置換治療高脫位風險患者具有關節穩定性好、可以減少術后脫位等優點。本研究局限性：由于雙動全髖關節假體價格昂貴，無法廣泛開展，因此病例數較少，隨訪時間較短，今后需要收集更多的病例，增加隨訪時間，設計高質量隨機對照研究以進一步證實結論。