灼手綜合征手術的療效及預后相關因素分析

劉雅普，蘇圓圓，胡軍華，徐永輝，高利峰，鄭笑臣，吳廣良，侯秀偉

外傷性中央脊髓綜合征是較常見的不完全性頸脊髓損傷類型，其典型癥狀是存在肢體感覺和運動功能障礙，且上肢重于下肢[1]。Maroon于1977年首次報道了灼手綜合征，即外傷后導致手部出現燒灼、麻木和刺痛感，伴有上肢肌力減退，被認為是一種特殊類型的中央脊髓綜合征。目前尚缺乏關于灼手綜合征手術的療效及預后相關因素的研究報道。2013年8月～2018年8月，我科采用手術治療32例灼手綜合征患者，本研究旨在探討手術療效及分析預后相關因素，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 有頸椎過伸性損傷病史的頸椎外傷患者;② 外傷后即刻出現手部燒灼、麻木、刺痛感，下肢無脊髓損傷癥狀或體征;③ 年齡>18歲;④ 影像學檢查顯示存在頸脊髓受壓、頸椎不穩；⑤ 傷后行頸椎手術治療;⑥ 隨訪時間≥24個月。排除標準：① 傷后經非手術治療，癥狀顯著緩解或全部消失;② 存在頸椎骨折或脫位;③ 合并顱腦或肢體損傷;④ 存在影響神經功能評估的疾病。

1.2 病例資料本研究納入32例，男26例，女6例，年齡34～78(55.7±10.8)歲。致傷原因：摔傷19例，車禍傷9例，高處墜落傷2例，重物砸傷 1例，毆打傷1例?；颊呔霈F雙上肢灼燒感、痛覺過敏、麻木不適、肌力減退，同時無下肢感覺及運動功能障礙。影像學檢查顯示頸脊髓受壓，無頸椎骨折脫位情況。受累節段：單節段11例(C3～43例，C4～55例，C5～62例，C6～71例)，雙節段11例(C3～52例，C4～66例，C5～73例)，三節段10例(C3～66例，C4～74例)。受傷至手術時間2～16(7.63±0.78)d。20例無發育性頸椎管狹窄且脊髓前受壓的患者行前路頸椎間盤切除融合術(ACDF)，12例發育性頸椎管狹窄且黃韌帶肥大的患者行后路頸椎單開門椎管擴大成形術(LAMP)。手術均由同一組醫師完成。

1.3 手術方式全身麻醉。① ACDF：患者頸后墊軟枕，頸部中立略后伸位，充分暴露手術視野。做頸前右側橫行切口，逐層分離，顯露椎前筋膜和椎體，C臂機透視定位責任椎間隙，切除椎間盤組織及后縱韌帶，充分減壓，處理椎間隙上下軟骨終板，椎間隙植入合適大小椎間融合器或自體髂骨塊，椎前鈦板固定。② LAMP：患者頭環固定，俯臥略屈曲頸部，做頸后正中縱行切口，逐層分離，顯露棘突、椎板、側塊，咬除長棘突，棘突根部打孔并預留懸吊絲線，磨鉆或超聲骨刀于右側建立門軸，于左側開門，將椎板向右側掀起并用絲線固定，根據開門的穩定程度，放置微型鈦板固定于棘突根部和椎板側塊間，進一步加固并防止再關門。

1.4 療效評價采用GRASSP評分系統(背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能)評估上肢神經功能情況[2-3]。改善率= [(術后評分-術前評分)/(總分-術前評分)]×100%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間2～7年。

2.1 手術療效上肢的背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能評分術后1周及末次隨訪時均較術前提高(P0.05)，見表1。背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能改善率：術后1周分別為25%～75%(44.7%±2.6%)、25%～75%(44.8%±2.7%)、17%～75%(46.4%±3.4%)、0～72%(44.3%±4.1%)、17%～73%(48.7%±3.6%)，末次隨訪時分別為50%～100%(90.2%±2.5%)、50%～100%(89.0%±2.5%)、33%～100%(93.3%±2.5%)、33%～100%(91.3%±2.8%)、44%～100%(91.4%±2.5%)。末次隨訪時,17例上肢神經功能完全恢復,4例殘留輕度的感覺功能障礙,1例殘留輕微的肌力和握力下降,10例同時殘留輕度的感覺和運動功能障礙。末次隨訪時，20例行ACDF患者頸椎椎間融合良好，未發生鋼板、螺釘松動或斷裂，但其中2例長期飲水嗆咳；12例行LAMP患者均無繼發性椎管狹窄或鋼板松動情況發生，但其中1例訴手術部位周圍長期疼痛不適。

表1 手術前后GRASSP評分比較[n=32，分，

2.2 上肢神經功能改善相關性分析采用Pearson積矩相關系數分析顯示末次隨訪上肢背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能改善率與受傷至手術時間均無顯著相關性(P0.05)，見圖1。末次隨訪時上肢背側感覺、掌側感覺、抓握能力評分與術前相應神經功能評分無顯著相關性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢復情況與術前相應神經功能評分呈正相關(P0.05)，見圖2。

2.3 典型病例見圖3、4。

圖1 受傷至手術時間與末次隨訪時上肢神經功能改善率的相關性

圖2 末次隨訪GRASSP評分與術前評分的相關性

3 討論

3.1 灼手綜合征的病理生理學特征中央脊髓綜合征是一種不完全性脊髓功能障礙綜合征，常見原因包括外傷、脊髓空洞癥和髓內腫瘤等，其中以急性創傷最為常見[4]。Schneide于1954年首次觀察了急性頸椎損傷后的頸脊髓病變，通常是由脊髓極度過伸性損傷引起的，同時不伴有椎體損傷，臨床癥狀表現程度不一，可以表現為單純上肢感覺異常、不完全性四肢癱瘓或完全性四肢癱瘓[5]，造成損傷的嚴重程度取決于脊柱的機械穩定性或脊髓的完整性是否受損。脊髓損傷引起的灼手綜合征由Maroon于1977年首次報道，手部的燒灼感和感覺異常是該病的特征性臨床表現，被認為是中央脊髓綜合征的一種變體，主要是由脊髓丘腦束的損傷引起。脊髓丘腦束位于脊髓的前外側，而支配手指和手運動的神經纖維大多位于脊髓內側，而參與疼痛感覺功能的神經纖維位于脊髓丘腦束的表面。Maroon認為燒灼癥是由于創傷性水腫或相關的血管功能不全而刺激脊髓丘腦中央脊髓所致。Wilberge于1986年證實了灼手綜合征是由于脊髓挫傷導致脊髓丘腦束功能障礙所致，通過脊髓體感誘發電位監測發現脛神經刺激產生的波幅值呈彌漫性降低，這與脊髓感覺通路傳遞的生理異常相一致，并通過MRI掃描發現脊髓內彌漫性高信號，與挫傷伴周圍水腫相一致。因此，灼手綜合征的病理生理學特征是由于脊髓挫傷后所導致的脊髓丘腦束功能障礙。

圖3 患者，54歲，女,灼手綜合征(C5～7)，主訴“騎車摔傷致頸部疼痛伴雙上肢麻痛、乏力3 h”入院，采用ACDF治療 A.術前頸椎X線片，顯示頸椎無骨折及脫位情況，頸椎生理曲度變直；B.術前頸椎MRI，顯示C5～7間隙水平脊髓前方受壓；C.術后3 d頸椎X線片，顯示內固定位置良好；D.術后3年頸椎X線片，顯示內固定物位置良好；E.術后3年頸椎MRI，顯示C5～7間隙脊髓無受壓情況 圖4 患者，66歲，女,灼手綜合征(C4～7)，主訴“車禍致頸部疼痛伴雙上肢麻痛、乏力1 h”入院，采用LAMP治療 A.術前頸椎X線片，顯示頸椎未見骨折及脫位情況；B.術前頸椎MRI，顯示頸椎管狹窄，C4～7間隙脊髓前后方均受壓；C.術后3 d頸椎X線片，顯示內固定位置良好；D.術后4年頸椎X線片，顯示內固定位置良好；E.術后4年頸椎MRI，顯示頸椎管擴大，脊髓受壓情況消失

3.2 手術預后關于脊髓損傷的治療有較多報道，包括從非手術治療到減壓內固定手術等[4]，而鮮有針對脊髓損傷后灼手綜合征治療的相關報道。本研究排除了早期經非手術治療后顯著緩解的病例，納入病例通過影像學證實存在脊髓受壓和(或)頸椎不穩情況，對無發育性頸椎管狹窄且脊髓前受壓的患者行ACDF，對伴有發育性頸椎管狹窄、黃韌帶肥大的多節段頸椎間盤突出癥患者行LAMP。采用GRASSP評分系統評價術后上肢神經功能恢復情況，上肢背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能評分術后1周及末次隨訪時均較術前顯著提高(P0.05)。末次隨訪時，53.1%(17/32)患者上肢神經功能獲得完全恢復，12.5%(4/32)患者殘留輕度的感覺功能障礙，3.1%(1/32)患者殘留輕度的肌力和抓握功能障礙，31.3%(10/32)患者同時殘留輕度的感覺和運動功能障礙，療效良好。

3.3 預后相關因素現有的國際指南支持創傷性脊髓損傷后施行早期手術治療[6]，非手術治療可能殘留較嚴重的后遺癥狀，尤其是手部功能情況，但早期手術治療的結果是否取決于神經損傷的程度仍不清楚[7]。本研究通過Pearson積矩相關系數分析顯示，末次隨訪上肢背側感覺、掌側感覺、肌力、抓握能力、抓握性能等神經功能改善率與受傷至手術時間無顯著相關性(P0.05)；末次隨訪上肢背側感覺、掌側感覺、抓握能力恢復情況與術前相應神經功能評分無明顯相關性(P0.05)，而上肢肌力和抓握性能的恢復情況與術前相應神經功能評分呈正相關(P0.05)。

綜上所述，外傷性灼手綜合征患者通過手術治療可獲得良好的神經功能恢復，受傷至手術時間對患者的神經功能預后并未產生顯著影響，上肢肌力和抓握性能的恢復情況與術前相應神經功能評分呈正相關。但本研究中病例數量較少，還需要大樣本研究以證實手術治療灼手綜合征的療效。