兩種方法治療神經根型頸椎病的療效比較

王 華，王 林

神經根型頸椎病(CSR)是指頸椎間盤退行性改變壓迫節段神經根引起相應根性疼痛癥狀，甚者嚴重影響上肢功能活動。大多數CSR可通過非手術治療得到緩解，但仍有少數患者需要手術減壓。傳統的頸前路減壓融合術(ACDF)可以充分減壓，并且節段融合后復發率低，被公認為是治療CSR的金標準[1]。但是有學者[2]采用ACDF治療CSR，長期隨訪中出現多種并發癥。頸后路椎間孔擴大減壓術(PKHT)同樣可以達到充分減壓的目的，并且避免了對頸后軟組織的廣泛剝離，維持了后柱的穩定性，降低了術后節段性不穩和軸性疼痛的風險[3]。本研究回顧性分析2015年10月～2018年2月宣城市中心醫院骨科采用PKHT與 ACDF治療的101例CSR患者資料，比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究101例，根據手術方法不同將患者分為PKHT組和ACDF組。① PKHT組：50例，男23例，女27例，年齡55～65(61.14±2.35)歲；病程5～11(8.25±1.32)個月；病變節段：C4～518例，C5～624例，C6～78例；疼痛VAS評分：頸部 5～8(6.66±1.42)分，上肢5～8(6.81±1.21)分；頸椎功能障礙指數(NDI)24%～36%(30.54%±5.47%)；頸椎活動度(ROM)40°～65°(51.45°±10.24°)；SF-36評分16～33(25.4±7.6)分。② ACDF組：51例，男26例，女25例，年齡56～64(61.23±2.56)歲；病程6～12(8.01±0.89)個月；病變節段：C4～519例，C5～625例，C6～77例；疼痛VAS評分：頸部5～8(6.73±1.65)分，上肢5～8(6.79±1.41)分；NDI 25%～37%(31.04%±4.86%)；頸椎ROM 41°～63°(51.10°±10.97°)；SF-36評分17～36(26.5±9.0)分。兩組術前資料比較差異無統計學意義(P0.05)。兩組患者均出現單側上肢麻痛、肌力減退、反射減弱等癥狀，無脊髓受壓表現。頸椎動力位X線片顯示無頸椎不穩，CT及 MRI檢查顯示病變節段與神經功能障礙定位均一致，且無后縱韌帶骨化及黃韌帶鈣化表現。兩組手術均由同一組醫師完成。

1.2 治療方法① PKHT組：羅哌卡因+利多卡因局部浸潤麻醉?；颊吒┡P位，維持頸椎稍前屈并固定。C臂機定位病變節段后在其棘突旁開1.5 cm做一長約7 mm切口。在C臂機透視下，將1根18號穿刺針插入上椎體下關節突的下緣和內側緣。然后插入導絲，沿著導絲插入擴張器，內鏡下逐步擴張，沿著擴張器插入具有斜面的內鏡工作通道，取出擴張器和導絲并插入脊柱內鏡。在脊柱內鏡下用雙極射頻和髓核鉗清除椎板和小關節表面殘留的軟組織，暴露病變節段上椎體下關節突椎板的下緣，即V點。以V點為標志，在內鏡下用高速磨鉆切除部分關節突和椎板。為了確保鉆孔過程中不損傷神經，可簡單移除椎板外側皮質骨和松質骨，同時保留內側皮質骨，然后用咬骨鉗去除椎板內側骨皮質和黃韌帶。用雙極電凝對硬膜外靜脈叢止血，以保持清晰的視野。鏡下確認硬脊膜及神經根，牽開神經根，用髓核鉗咬除突出的髓核組織。觀察神經根是否松弛并減壓充分，確認無活動性出血，取出器械，縫合切口。術后常規應用激素、護胃、抗感染和神經營養藥物治療。術后第2天患者即可下地活動。② ACDF組：全身麻醉?；颊哐雠P位。做頸前3～6 cm橫行切口，切開皮膚及頸闊肌，鈍性分離肌間隙，將食道氣管內臟鞘拉向中線，同時將頸總動脈鞘牽向外側，顯露椎前筋膜及目標椎間盤。顯微鏡下切除椎間盤及增生骨贅，對脊髓和神經根進行徹底減壓。椎間隙內放置椎間融合器(填充同種異體骨、骨材料或者自體髂骨)后用鈦板螺釘內固定，透視內固定位置良好，放置引流管，沖洗并縫合切口。術后處理同PKHT組。

1.3 觀察指標及療效評價記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生情況。采用疼痛VAS評分評估頸肩部及上肢疼痛情況，采用NDI評估頸部功能，采用Penning法測量患者頸椎ROM，采用SF-36評分評估患者生活質量，采用改良MacNab評分標準評價臨床療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，PKHT組隨訪時間為12～28(17.86±4.32)個月，ACDF組隨訪時間為13～30(18.37±5.57)個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。 手術時間兩組比較差異無統計學意義(P0.05)。術中出血量及住院時間PKHT組少(短)于ACDF組(P0.05)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組并發癥比較PKHT組：1例術后6個月出現同側神經根癥狀，給予牽引+營養神經+中藥治療1周后癥狀明顯緩解，并發癥發生率為2%(1/50)。ACDF組：1例術后出現聲音嘶啞，經營養神經治療1個月后癥狀消失；2例出現吞咽困難，術后1周癥狀明顯緩解；1例出現頸部僵硬、頑固性疼痛，經藥物治療3個月后癥狀有所改善；并發癥發生率為7.8%(4/51)。并發癥發生率PKHT組低于ACDF組(P0.05)。

2.3 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及ROM比較見表2。頸部疼痛VAS評分:術后2周及3個月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)，但術后12個月兩組比較差異無統計學意義(P0.05)。上肢疼痛VAS評分:術后各時段兩組比較差異均無統計學意義(P0.05)。NDI:術后2周及3、12個月 PKHT組均低于ACDF組(P0.05)。SF-36評分：術后2周及3、12個月 PKHT組均高于ACDF組(P0.05)。頸椎ROM:術后2周及3個月 PKHT組均大于ACDF組(P0.05)，術后12個月兩組比較差異無統計學意義(P0.05)。

表2 兩組疼痛VAS評分、NDI、SF-36評分及頸椎ROM比較

2.4 兩組療效比較末次隨訪時根據改良MacNab標準評價臨床療效,PKHT組優23例，良23例，可4例，優良率92.00%(46/50)；ACDF組優21例，良22例，可6例，差2例，優良率84.31%(43/51)；療效優良率PKHT組高于ACDF組(P0.05)。

2.5 兩組典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 CSR的治療方法CSR是中老年常見的一種頸椎病，主要是頸椎間盤旁側突出繼發椎間孔狹窄，引起神經根性疼痛、麻木、上肢無力。由于壓迫引起的神經根缺血和靜脈叢淤血，手術目的是對神經根進行減壓，清除刺激神經的突出髓核，減緩神經癥狀的進一步惡化。ACDF是治療CSR的傳統術式，目前隨著顯微設備的應用，可以直視下充分地減壓，緩解神經根癥狀，且可以將病變節段變性髓核完全摘除，進行有效的融合和內固定，維持了前中柱的穩定，并且保留了后柱的完整。然而，許多學者[4-6]報道了有關ACDF相關的并發癥，包括吞咽不適、喉返神經損傷、硬膜外血腫、神經根損傷、脊髓損傷、融合器松動下沉及鄰近節段退變等。Engquist et al[7]進行了一項長達5～8年的前瞻性研究，結果顯示單純ACDF術后患者可能遺留頸部僵硬及頑固性疼痛。研究[8]發現，165例行ACDF患者有41例出現鄰近節段退變。本研究中ACDF組1例術后出現聲音嘶啞，2例出現吞咽困難，1例出現頸部僵硬及頑固性疼痛。PKHT是在ACDF后逐漸發展的技術，其通過后路開孔做神經根減壓，既緩解患者疼痛癥狀，又保留了頸部活動度，療效較好。本研究結果顯示，術中出血量、住院時間PKHT組均少(短)于ACDF組，術后2周及3個月頸部疼痛VAS評分、頸椎ROM PKHT組均優于ACDF組，術后2周及3、12個月的NDI、SF-36評分PKHT組均優于ACDF組，療效優良率PKHT組明顯高于ACDF組。

3.2 PKHT的優、缺點優點：① 由于頸椎退行性改變包括椎間盤及后方復合體的結構改變，行后路內鏡下手術可直接摘除突出髓核并處理關節突關節，減壓效果好，也可避免前路融合術后引起的鄰近節段退變等問題。② 通過側方或后方人體天然的孔道到達目標區域，避免傳統后路手術對正常的肌肉軟組織和神經的干擾，不破壞脊柱穩定性，減少頸動脈、頸交感干、喉返神經、食管等重要器官損傷，降低手術風險。③ 可在局部麻醉下完成手術操作，術中能與患者互相溝通并及時發現處理術中問題，手術視野清晰，大大降低手術風險。④ 手術費用低。⑤ 后期復發翻修難度較低。缺點：① 術者學習曲線較長，需熟練掌握鏡下解剖結構的辨識及各種器械的操作，避免術中損傷神經根。② 手術應用范圍有限，適用于椎間盤突出部分位于椎間孔或偏外側，且突出髓核為軟性突出者。③ 同時出現雙側上肢癥狀或合并有軸性疼痛、頸椎不穩、頸椎反弓畸形者，均為PKHT手術禁忌證。

圖1 患者，女，57歲，C6～7 CSR，行PKHT治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術前MRI，顯示C6～7椎間盤向左后側突出，左側神經根明顯受壓； C.術后3 d CT+三維重建，顯示左側椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術后12個月MRI，顯示C6～7層面椎管通暢，相應神經根及硬膜囊獲得充分減壓，左側減壓窗開口良好，未見復發跡象(神經根及脊髓前后空間良好) 圖2 患者，男，60歲，C5～6 CSR，行PKHT治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變，生理曲度變直；B.術前MRI，顯示C5～6椎間盤向右后側突出；C.術后3 d CT三維重建，顯示右側椎板“鑰匙孔”減壓窗；D.術后12個月MRI,顯示右側減壓窗開口良好，未見復發跡象(神經根及脊髓前后空間良好) 圖3 患者，女，58歲，C4～5CSR，行PKHT治療 A.術前X線片,顯示C4～5節段不穩，椎間孔狹窄，椎體骨質增生；B.術前MRI，顯示C4～5椎間盤向右后側突出,神經根明顯受壓；C.術中鏡下確定V點，使用3 mm動力磨鉆磨除骨質，形成“鑰匙孔”減壓窗；D.術中顯露神經根，并摘除突出髓核組織；E.術后3 d CT三維重建，顯示右側椎板“鑰匙孔”減壓窗；F.術后12個月MRI，顯示右側減壓窗開口良好，未見復發跡象(神經根及脊髓前后空間良好) 圖4 患者，男，57歲，C6～7CSR，行ACDF治療 A.術前X線片，顯示頸椎退行性改變；B.術前MRI，顯示 C6～7椎間盤明顯向左側突出，頸脊髓受壓，壓迫神經根；C.術后12個月X線片，顯示零切跡頸椎椎間融合器固定良好

3.3 兩種手術的適應證(1)PKHT：① 有明確的椎間孔內軟性椎間盤游離脫出，神經根明顯受壓，患者伴有嚴重神經根性癥狀及體征。② 來源于關節突關節的骨贅壓迫神經根，患者伴有嚴重神經根性癥狀及體征。③ 椎管側方狹窄引起的神經根或頸脊髓受壓，非手術治療無效。④ 鉤椎關節增生導致神經根管狹窄，患者伴有神經根性癥狀及體征。(2)ACDF：① 突出屬于中央型或旁中央型。② 后縱韌帶骨化所致的椎管狹窄。③ 椎體后緣的巨大骨贅。④ 合并頸椎后凸畸形。⑤ 合并頸椎節段性不穩。

綜上所述，與ACDF相比，PKHT治療CSR具有創傷小、出血少、恢復快、療效好等優點，是一種安全、有效的微創術式。本研究的不足：病例數量有限，隨訪時間短，后期需開展大樣本的前瞻性研究和長期隨訪。