程序性死亡蛋白-1抑制劑聯合化學治療方案治療非小細胞肺癌療效觀察

劉自威，朱華強，王 洋

(濮陽市第五人民醫院腫瘤內科，河南 濮陽 457000)

目前，在世界范圍內非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的發病率和病死率逐年增加[1]。化學治療是NSCLC主要的治療方法，但由于化學治療不良反應較多，多數患者不能耐受[2]。近年來，免疫療法成為一種新的腫瘤治療方法。免疫療法可通過激活機體免疫系統使免疫環境維持長期穩定狀態，從而達到長期抗腫瘤作用，改善患者生活質量[3]。程序性死亡蛋白-1(programmed death protein-1，PD-1)免疫檢查點抑制劑治療腫瘤是近年來臨床研究較多的免疫療法，已在多種腫瘤的治療中取得了顯著成效[4-7]。化學治療效果不盡如人意的重要原因是化學治療一定程度上抑制了機體的免疫功能，因此，可將免疫療法聯合化學治療應用于NSCLC的臨床治療中。T淋巴細胞在調節人體細胞免疫功能及抗腫瘤過程中發揮了重要作用，同時，細胞免疫功能介導了機體的抗腫瘤作用，當細胞免疫功能下降時易導致腫瘤的產生[8]。有研究發現，細胞因子的分泌與免疫細胞的增殖分化等過程顯著相關，在調節腫瘤的生長方面也發揮著重要作用[9]。基于此，本研究探討了PD-1抑制劑聯合常規化學治療對NSCLC患者臨床療效、免疫功能和細胞因子水平的影響，以期為臨床治療NSCLC提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2020年5月濮陽市第五人民醫院收治的NSCLC患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合NSCLC相關診斷標準[10]，并經病理學檢查確診為NSCLC；(2)年齡19～79歲；(3)卡氏(Karnofsky，KPS)評分>70分；(4)預計生存時間>3個月；(5)具有影像學可測量的病灶。排除標準：(1)轉移性肺癌患者；(2)患有免疫系統疾病者；(3)近3個月內患有腦血管疾病、心肌梗死者；(4)伴有其他部位腫瘤者。本研究共納入85例NSCLC患者，根據治療方法將患者分為對照組和觀察組。對照組42例，男21例，女21例；年齡49～79(65.1±8.3)歲，體質量指數20.3～24.5(23.3±2.4)kg·m-2，KPS評分82.2～73.5(77.3±4.7)分；吸煙史：有18例，無24例；TNM分期：Ⅲ期36例，Ⅳ期6例；病理學類型：鱗狀細胞癌8例，腺癌34例。觀察組43例，男24例，女19例；年齡52～79(64.3±7.8)歲，體質量指數20.6～24.8(23.1±2.1)kg·m-2，KPS評分83.4～74.6(76.8±4.0)分；吸煙史：有14例，無29例；TNM分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期10例；病理學類型：鱗狀細胞癌6例，腺癌37例。2組患者年齡、性別、體質量指數、KPS評分、吸煙史、TNM分期、病理學類型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法對照組患者給予常規化學治療，第1天靜脈滴注卡鉑(意大利百時美施貴寶公司，進口藥品注冊證號H20171063)0.3～0.4 g·m-2、紫杉醇注射液(北京協和藥廠有限公司，國藥準字H10980069)135～175 mg·m-2、注射用培美曲塞二鈉(江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字H20093996)500 mg·m-2， 2l d為1個周期，1個周期給藥1次，連續治療6個周期。觀察組患者在對照組治療基礎上給予PD-1抑制劑派姆單抗(美國默沙東公司，進口藥品注冊證號S20180019)靜脈滴注，第1天2 mg·kg-1,21 d為1個周期，1個周期給藥1次，連續治療6個周期。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效治療后，評估2組患者的臨床療效。參照實體瘤療效評價標準[11]分為完全緩解(complete relief，CR)、部分緩解(partial relief，PR)、疾病穩定(stable disease，SD)、疾病進展(disease progression，PD)4個等級， 總有效率=(CR例數+PR例數)/總例數×100%。

1.3.2 細胞免疫功能分別于治療前后采集患者外周靜脈血2 mL，置于抗凝試管中，依次加入 10 μL濃度為100 μmol·L-1的異硫氰酸熒光素(fluorescein isothiocyanate,FITC)標記的CD3抗體、藻紅蛋白(phycoerythrin，PE)標記的CD4抗體、PE標記的CD8抗體(美國BD公司)，室溫下避光放置15 min；加入1 mL紅細胞溶解液，避光放置10 min，1 000 r·min-1離心5 min，離心半徑10 cm，棄上清；應用磷酸鹽緩沖液洗滌1次，棄上清，加入0.5 mL磷酸鹽緩沖液重懸細胞；使用FACS Calibur型流式細胞儀(美國BD公司)及Cell Ques軟件檢測CD3+、CD4+、CD8+T細胞及輔助性T(helper T,Th)1、Th2細胞水平。

1.3.3 血清細胞因子水平分別于治療前后采集患者外周靜脈血2 mL，1 500 r·min-1離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測2組患者血清中干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、白細胞介素-4(interleukin-4，IL-4)水平，ELISA檢測試劑盒購自中國杭州聯科生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4 不良反應觀察并記錄2組患者治療期間白細胞減少、中性粒細胞減少、惡心嘔吐、腹瀉、周圍神經毒性、皮疹發生情況，并計算不良反應發生率。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后，對照組患者CR 0例，PR 25例，SD 14例，PD 3例，總有效率為59.52%(25/42);觀察組患者CR 1例，PR 34例，SD 7例，PD 1例，總有效率為81.40%(35/43)。觀察組患者的總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.896，P<0.05)。

2.2 2組患者細胞免疫功能比較結果見表1。治療前，2組患者外周血中CD3+、CD4+、CD8+T細胞及Th1、Th2細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后外周血中CD3+、CD4+T細胞及Th1、Th2細胞水平顯著高于治療前，CD8+T細胞水平顯著低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者外周血中CD3+T細胞及Th1細胞水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組患者外周血中CD4+、CD8+T細胞及Th2細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者細胞免疫功能比較

2.3 2組患者血清細胞因子水平比較結果見表2。治療前，2組患者的血清IFN-γ、TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者治療后的血清TNF-α、IL-4水平顯著低于治療前，血清IFN-γ、IL-10水平顯著高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。治療后，觀察組患者的血清IFN-γ水平顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者血清細胞因子水平比較

2.4 2組患者不良反應發生情況比較結果見表3。治療過程中，觀察組與對照組患者的白細胞減少、中性粒細胞減少、惡心嘔吐、腹瀉、周圍神經毒性、皮疹發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 2組患者不良反應發生情況比較

3 討論

肺癌是一種常見的臨床惡性腫瘤，NSCLC是所有肺癌中最常見的類型，接受化學治療的NSCLC患者預后較差[12]。傳統化學治療藥物及靶向藥物在一定程度上改善了NSCLC患者的生存時間，但還有一部分患者由于化學治療效果不良、免疫功能進一步下降等而不能耐受。因此，迫切需要有效的化學治療方案來改善NSCLC患者預后[13]。近年來，免疫檢查點抑制劑為惡性腫瘤患者的治療帶來了新希望。

本研究結果顯示，觀察組患者的總有效率顯著高于對照組，說明常規化學治療聯合PD-1抑制劑治療NSCLC患者的臨床效果優于單獨常規化學治療。調節性T細胞是一類免疫調控細胞，具有調節抗腫瘤免疫反應的作用[14]。有研究顯示，PD-1可通過促進腫瘤特異性T細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖并介導免疫逃逸反應[15]。PD-1/程序性死亡蛋白配體-1(programmed death protein ligand-1，PD-L1)途徑與T細胞的活化和增殖過程密切相關[16]。PD-1抑制劑的使用阻斷了PD-1/PD-L1途徑，從而恢復特定T細胞的部分功能[17]。CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平的變化可作為判斷免疫功能的指標。CD3+T細胞有抗腫瘤作用，其產生的可溶性因子可抑制免疫活性細胞的細胞毒性[18]。CD4+T細胞可輔助CD8+T細胞參與細胞免疫殺傷以及清除腫瘤細胞,或被病毒感染的細胞，CD4+、CD8+T細胞比例過高或者過低均提示免疫功能紊亂，機體防御功能減退。Th細胞是CD4+T細胞在抗原刺激下產生的不同功能效應T細胞，可分為Th1細胞和Th2細胞，其中Th1細胞可分泌IFN-γ、IL-2等細胞因子參與細胞免疫，Th2細胞則可分泌IL-4、IL-10等細胞因子參與體液免疫，從而介導應變性炎癥反應[19]。機體的抗腫瘤免疫機制主要是以介導Th1細胞為主[7]。正常生理狀態下，Th1和Th2細胞處于生理平衡狀態[8-9]。 本研究結果顯示，2組患者治療后的CD3+、CD4+T細胞及Th1、Th2細胞水平顯著高于治療前，CD8+T細胞水平顯著低于治療前，說明2種治療方案均能在一定程度上改善機體細胞免疫功能。本研究結果顯示，治療前2組患者外周血中的CD3+、CD4+、CD8+T細胞及Th1、Th2細胞水平比較差異無統計學意義；治療后，觀察組患者外周血中的CD3+T細胞及Th1細胞水平顯著高于對照組；這說明，常規化學治療聯合PD-1抑制劑是通過改善機體細胞免疫功能來抑制腫瘤細胞免疫逃逸。此外，本研究結果顯示，觀察組與對照組患者外周血中的CD4+、CD8+T細胞及Th2細胞水平比較差異無統計學意義，提示常規化學治療聯合PD-1抑制劑在增強NSCLC患者免疫防御能力方面與單獨常規化學治療相當，但也有可能是本研究樣本例數較少造成結果存在偏倚。

TNF-α、IL-4為促炎細胞因子， IL-10為抗炎細胞因子，可作為NSCLC患者預后評價指標[20-21]。本研究結果顯示，2組患者治療后的血清TNF-α、IL-4水平顯著低于治療前，血清IL-10水平顯著高于治療前；治療后2組患者的血清TNF-α、IL-10、IL-4水平比較差異無統計學意義，說明2種治療方案均可降低 NSCLC患者的炎癥反應，在抑制NSCLC患者炎癥反應方面2種治療方案效果相當，均能在一定程度上抑制炎癥相關信號通路。IFN-γ在抗腫瘤腫瘤及免疫調節方面具有重要作用[22-23]。本研究結果顯示，2組患者治療后的血清IFN-γ水平均顯著高于治療前，且觀察組患者的血清IFN-γ水平顯著高于對照組，提示PD-1抑制劑聯合常規化學治療可能通過上調血清IFN-γ水平發揮抗腫瘤作用，其原因可能為：PD-1/PD-L1途徑被激活后可促進免疫抑制性腫瘤微環境的形成，使腫瘤細胞免于被免疫監視和殺傷[24-25]；而PD-1抑制劑可通過抑制PD-1/PD-L1途徑，促進T細胞的活化，增加抗腫瘤細胞因子水平。

綜上所述，PD-1抑制劑聯合常規化學治療方案可能通過上調CD3+T細胞、Th1細胞及血清IFN-γ水平發揮對NSCLC患者的抗腫瘤作用，臨床療效顯著，可改善患者免疫功能，降低炎癥反應，且安全性好。本研究樣本例數較少，仍需擴大樣本量進一步研究。