基于ERAS理念的音樂治療在宮頸癌圍術期病人中的應用

曾 超，王富蘭，羅月英，秦 紅，胡 燕，程 佳，張 榆

宮頸癌是全世界第四大危害女性健康的惡性腫瘤，每年有超過50萬婦女診斷出宮頸癌[1]。手術治療是宮頸癌的主要治療方式。手術切除子宮對病人的生理產生極大的影響，且術后并發癥[2]如尿潴留、淋巴囊腫、絕經綜合征等還會引起病人焦慮、抑郁等負性情緒出現[3]。這種負性情緒不僅會影響病人生活質量，還對病人治療的依從性及遠期康復產生極大的影響[4]。因此，在癌癥常規治療的基礎上增加一些補充替代治療就顯得尤為重要[5]。有研究指出音樂治療是一種新興的集音樂、醫學和心理為一體的補充替代治療，在癌癥病人中易被接受[6]。該治療已被廣泛應用于發達國家中的癌癥治療及護理領域，并能有效改善病人的焦慮抑郁等負性情緒，有利于病人的身心康復[7]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥外科醫生Kehlet[8]提出，即以循證醫學為基礎，經多學科合作，通過緩解病人圍術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的[9]。研究表明，應用ERAS理念不僅能促進病人身體康復，還能減輕病人心理應激反應，從而有利于其身心康復[10]。為緩解宮頸癌圍術期病人的焦慮、抑郁情緒，促進其身心康復。本研究將基于ERAS理念的音樂治療應用于宮頸癌圍術期病人，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取重慶市某三級甲等醫院從2021年11月—2022年4月擬行腹腔鏡下廣泛全子宮切除手術的60例病人為研究對象。將2021年11月—2022年1月選取的30例病人設為對照組，將2022年2月—2022年4月選取的30例病人設為觀察組。納入標準：①經病理活體組織檢查確診為宮頸癌并擬行腹腔鏡下廣泛全子宮切除手術；②意識清楚，可正常交流；③年齡18～70歲，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除合并有其他嚴重精神障礙性疾病如認知障礙、溝通障礙。兩組病人年齡、文化程度、醫保類型、疾病分類與臨床分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組實施圍術期護理常規。由主管護士向病人行圍術期健康宣教，內容包括疾病知識、術前準備、術中配合、術后注意事項、康復活動鍛煉，同時做好病人圍術期的心理護理。觀察組在對照組的基礎上實施基于ERAS理念下的音樂治療，具體如下。

1.2.1 成立研究小組 由護士長任組長，建立以護士為主導的多學科音樂治療團隊，成員包括護士長2人、主管護師3人、護師2人、音樂治療師1人、心理治療師1人；護士長帶領團隊完成前期的文獻檢索、基線調查、方案制訂。主管護師負責方案的實施，護師協助并完成數據和資料的收集，音樂治療師和心理治療師為方案的總顧問指導方案的實施。

1.2.2 構建基于ERAS理念的音樂治療方案 團隊成員運用循證醫學的方法，系統檢索有關音樂治療的國內外指南、系統評價等文獻，由接受過系統循證課程培訓的團隊成員對文獻進行質量評價及證據總結；并結合宮頸癌圍術期病人的心理特點及需求，經組內討論，制訂基于ERAS理念下的音樂治療方案。方案的主要內容見表2。

表2 基于ERAS理念的音樂治療方案

1.2.3 實施基于ERAS理念的音樂治療方案

1.2.3.1 術前 由責任護士了解病人的基本情況，協助病人填寫一般資料和心理評估量表，并簽署知情同意書。由團隊成員于術前1～2 d以團體形式對同期宮頸癌病人實施音樂治療。主要內容包括破冰游戲、開展音樂治療活動如音樂合唱，音樂律動等搭建情感基礎。采用音樂活動鍛煉為病人行術前預康復鍛煉。在第1次方案實施后團隊成員為病人組建音樂治療微信群，病人可通過微信群進行相互交流和分享記錄。醫護人員則通過微信群為病人及時答疑解惑。

1.2.3.2 術后 團隊成員于術后第1天對病人行個體訪視并開展音樂治療，評估當前的身心狀況并針對性實施心理輔導、康復鍛煉指導，根據病人的恢復情況完成相應的飲食、活動宣教。在活動結束后為病人布置家庭練習，并讓病人在音樂治療微信群里拍照記錄和打卡練習，囑病人在康復過程中如遇困惑時通過微信群或電話及時溝通聯系。團隊成員記錄病人康復情況并及時向音樂治療師及心理治療師反饋治療效果。

1.2.3.3 出院階段 團隊成員于出院前1～2 d以團體形式對病人實施音樂治療方案，了解病人目前康復進展及困惑，及時行心理疏導和知識宣教。在活動結束后為病人布置家庭練習如盆底肌功能鍛煉、音樂冥想等活動，囑其采用微信群打卡堅持居家期間的身心康復鍛煉。由責任護士指導病人出院時再次填寫心理評估量表。

1.2.4 質量控制 方案實施前由護士長對團隊成員行術前、術后、出院前等知識指導并現場考評，由音樂治療師及心理治療師對小組成員行專科知識講授及培訓。在方案正式實施前先進行預試驗，對方案實施過程中的阻礙因素從護理人員和病人兩方面分析并對方案行適應性調整。方案正式開展后由護士長進行現場監督訪問，以確保方案內容的有效實施。對出現的問題及時召開會議行討論、調整。為有效控制脫落，團隊成員定期跟蹤及時給予病人幫助。數據經雙人錄入核對并建立數據庫。

1.2.5 效果評價

1.2.5.1 心理評估 采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression,SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評價兩組病人的心理情況[11]。SDS由20個與抑郁癥狀有關的項目構成，反映有無抑郁及抑郁的程度，應用4級評分法。沒有或很少有時間計1分，有時有計2分，大部分時間有計3分，絕大部分或全部時間都有計4分，總分越低表示抑郁程度越輕。SAS由20個與焦慮有關的項目構成，按照焦慮出現的頻率來反映有無焦慮及焦慮程度，分數越低表示焦慮程度越輕。SAS量表總的Cronbach′s α系數為0.777，SDS量表的Cronbach′s α系數為0.782。

1.2.5.2 身體康復效果 根據快速康復效果進行評價[12]，包括術后肛門首次排氣時間、住院時間。

表3 兩組病人干預前后心理及身體康復情況比較

2 結果

3 討論

3.1 基于ERAS理念與宮頸癌病人圍術期心理特點構建音樂治療方案 研究顯示，宮頸癌病人由于對自身病情、手術及麻醉方式缺乏了解，其個體生理、心理往往會產生強烈的應激反應[13]。術前由于擔心手術安全及預后，從而產生焦慮、緊張等情緒，并隨著手術日期的臨近而逐漸增強[14]。且術后由于手術引發的并發癥如尿潴留、淋巴囊腫、性生活中斷等還會加重病人焦慮、抑郁等負性情緒[15]。因此，本研究基于ERAS理念的圍術期策略與病人階段性心理變化特點將音樂治療干預時間分為術前、術后、出院前3個階段。根據ERAS指南[9]具體內容與宮頸癌疾病特點相結合，分階段對病人行術前、術后、出院前的音樂治療。布置家庭練習維持康復鍛煉的延續性，并通過病人與家屬的互動增加彼此之間的情感聯系，提高病人的依從性[16]。通過音樂呼吸與音樂冥想等漸進放松療法對術后宮頸癌病人行疼痛管理以減輕病人由于術后疼痛不適產生的負性情緒。根據宮頸癌病人圍術期康復進展行術前預康復、術后康復、出院前3個階段的心理輔導及康復指導。

3.2 以護士為主導多學科團隊協作助力宮頸癌圍術期音樂治療方案實施 在本研究實施過程中發現，焦慮、抑郁評分較低的病人并不代表該病人沒有焦慮、抑郁癥狀。當癌癥被確診后病人容易出現抗拒、逃避的心理。由于害怕家屬擔心及疾病負擔的影響，不愿意將自己的情緒展現在他人的面前。護士是與病人接觸最多的醫療服務的提供者，也是便于觀察病人病情變化與心理狀況的醫務工作者[6]。有研究指出，以護士為主導，婦科醫生、心理咨詢師、康復物理治療師合作的多學科團隊對早期術后宮頸癌病人進行積極的心理干預可有效改善早期宮頸癌術后病人的性功能和主觀幸福感并減輕抑郁癥狀[17]。此外，多學科團隊通過多學科討論會議，以病人為中心，有計劃地為病人制訂合理、規范化、個體化的綜合治療方案也是目前腫瘤治療盛行的一種模式[18-19]。因此，本研究團隊以護士為主體實施方案，心理治療師與音樂治療師為輔指導協助方案實施。在本研究中，強調以護士為主體對病人進行心理評估同時以多角度、多方面進行心理干預，通過護士與病人之間建立的音樂治療關系營造良好的交流環境，從而形成統一協調和相互信任的關系，將被動護理轉變為主動服務，促使病人積極主動參與，促進其身心康復。

3.3 基于ERAS理念的音樂治療的實施能促進宮頸癌圍術期病人身心康復 研究表明，由于宮頸癌發病部位的特殊性加上手術并發癥的影響，相比于其他腫瘤，其存在更多的心理問題[13]。有研究指出，對癌癥病人進行心理治療不僅可以緩解病人的軀體化癥狀，還可以有效改善癌癥病人的心理痛苦，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質量[20-21]。音樂治療是一種整合心理學、醫學、音樂為一體的新興補充替代治療。該治療可根據不同的治療方式，能在一定程度上給病人提供自我表達的機會，并給予積極的心理暗示促進病人的積極主動參與，同時通過結合音樂、醫學和心理學等多學科知識，達到治療疾病與心理干預[22]。因此，本研究針對宮頸癌圍術期病人，將ERAS理念與音樂治療相結合基于循證構建宮頸癌圍術期病人的音樂治療方案，并以護士為主體多學科團隊協作實施方案。在實施過程中對病人焦慮、抑郁情緒進行評估，生理情況如肛門排氣時間、住院時間進行追蹤記錄。本研究結果顯示，干預后觀察組病人SDS、SAS評分均低于對照組(P<0.05)，術后肛門首次排氣時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。表明對宮頸癌圍術期病人實施基于ERAS理念的音樂治療不僅能改善其心理狀況，還能促使其身體快速康復。

4 小結

本研究結合宮頸癌病人圍術期的心理特點，基于ERAS理念，通過循證構建了音樂治療方案，并以護士為主導多學科團隊協作進行了方案的實施，結果顯示基于ERAS理念的音樂治療可促進宮頸癌圍術期病人身心康復。但本研究也存在局限性，由于本研究納入的樣本量較少，且存在選擇偏移的風險，下一步擬擴大樣本量或開展多中心研究，進一步觀察基于ERAS理念的音樂治療方案的應用效果。