艾滋病合并結核病的臨床分型特點

古麗米拉·達列力汗 齊曼古力·吾守爾 宋玉霞 李弘 鐘燕霞

對新疆醫科大學第八附屬醫院2014～2017 就診治療的HIV/AIDS 合并結核病患者進行回顧性分析,將研究結果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月1 日～2017 年12 月31 日期間新疆醫科大學第八附屬醫院住院治療的HIV/AIDS 合并結核病患者為研究對象。

1.2 診斷標準 HIV 感染/AIDS 診斷符合中國艾滋病診療指南(2018 版)［1］；結核病診斷符合《肺結核診斷標準》(WS 288-2017)［2］。HIV/AIDS 患者合并結核病雙重感染(HIV and tuberculosis dual infection,HIV/TB)同時符合以上兩個診斷。

初治患者：是指有下列情況之一者：①從未使用抗結核藥治療的結核病患者；②正應用標準化療方案,尚未滿療程者；③不規則用藥,未滿1 個月的患者。

復治患者：是指有下列情況之一者：①因不合理或不規律抗結核藥品治療≥1 個月的患者；②復發或者初治失敗的患者。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①年齡＞18 歲；②性別不限；③酶聯免疫吸附測定(ELISA)檢測HIV-1 抗體陽性并通過Western Blot 法確認；④合并結核病(結核病的診斷標準為臨床標本涂片抗酸桿菌陽性或臨床標本培養抗酸桿菌陽性或組織病理學證實；對于缺乏病原學依據的病例應結合病史、臨床表現及輔助檢查結果來綜合判斷,臨床診斷結核病的病例也可入組)。

1.3.2 排除標準 ①入選時合并有除了結核病以外的機會感染(國家艾滋病診療指南規定)且病情不穩定者或合并惡性腫瘤者；②妊娠期、哺乳期的婦女；③有嚴重精神和神經性疾病的患者。

1.4 研究方法 通過查閱本院HIS 病歷系統,獲得HIV/AIDS 患者的基本信息、診斷信息、CD4+T 淋巴細胞計數水平。

1.5 統計學方法 所得數據用EXCEL2007 進行雙人錄用并核對,采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 HIV/AIDS 患者合并結核病的類型及占比 2014～2017 年本院5184 例HIV/AIDS 患者中1629 例(31.42%)合并肺結核,246 例(4.37%)合并肺外結核,568 例(10.96%)同時合并肺結核及肺外結核,HIV/AIDS 合并結核病共2443 例(47.13%)。見表1。

表1 HIV/AIDS 患者合并結核病的類型及占比(n,%,n=5184)

2.2 HIV/AIDS 合并肺結核患者的類型及占比 HIV/AIDS 合并肺結核患者中,繼發性肺結核1382 例(84.84%),血行播散性肺結核97 例(5.95%),支氣管結核32 例(1.96%),結核性胸膜炎118 例(7.24%)。見表2。

表2 HIV/AIDS 合并肺結核患者的類型及占比(n,%,n=1629)

2.3 HIV/AIDS 合并肺外結核患者的分型及占比 HIV/AIDS 合并肺外結核患者中,結核性腦膜炎91 例(36.99%),淋巴結結核76 例(30.89%),骨結核15 例(6.10%),其他部位結核(肝結核、脾結核、腹腔結核、睪丸結核等)64 例(26.02%)。見表3。

表3 HIV/AIDS 合并肺外結核患者的分型及占比(n,%,n=246)

2.4 HIV/AIDS 同時合并肺結核及肺外結核患者的分型及占比 HIV/AIDS 同時合并肺結核及肺外結核患者中,繼發性肺結核合并結核性腦膜炎156 例(27.46%),繼發性肺結核合并淋巴結結核103 例(18.13%),血行播散性肺結核合并結核性腦膜炎50 例(8.80%),血行播散性肺結核合并淋巴結結核20 例(3.52%)。見表4。

表4 HIV/AIDS 同時合并肺結核及肺外結核患者的分型及占比(n,%,n=568)

2.5 HIV/AIDS 合并肺結核及肺外結核患者的病原學陽性率 HIV/AIDS 合并肺結核患者中,痰或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)抗酸染色涂片陽性者369 例(22.65%)；HIV/AIDS 合并肺外結核患者中,相關組織液涂片或病理活檢陽性47 例(19.11%)。見表5。

表5 HIV/AIDS 合并肺結核及肺外結核患者的病原學陽性率(n,%)

2.6 不同結核病類型的CD4+T 淋巴細胞計數水平比較 HIV/AIDS 合并肺結核、肺外結核、同時合并肺結核及肺外結核患者中均以CD4+T 淋巴細胞計數水平在50～200 個/μl 之間占比最多,不同類型結核病患者CD4+T 淋巴細胞計數占比比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表6。

表6 不同結核病類型的CD4+ T 淋巴細胞計數水平比較［n(%)］

2.7 HIV/AIDS 合并結核病治療史分型及占比 HIV/TB 初治患 者1572 例(64.35%)、復治患 者871 例(35.65%)。復治患者中,在2014～2017 年間反復住院抗結核治 療2 次382 例(15.64%)、3 次188 例(7.70%)、4 次96 例(3.93%)、5 次49 例(2.01%)、6 次37 例(1.51%)、7 次31 例(1.27%)、≥8 次88 例(3.60%)。見表7。

表7 HIV/AIDS 合并結核病治療史分型及占比(n,%,n=2443)

3 討論

本次研究結果提示,2014～2017 年本院收治的5185 例HIV/AIDS 患者中2443 例(47.12%)合并結核病,較國內多位學者研究結果較高。依據學者李月華等［3］報道,HIV/TB 雙重感染具有較強的地區聚集性,而新疆形勢較為嚴峻有關。新疆地區已成為我國艾滋病疫情最嚴重的省區之一。2015 年全國肺結核報告發病率居前10 位的地區分別是新疆、貴州、廣西等地,明顯高于全國平均水平［4］。本研究中,HIV/AIDS 合并結核病雙重感染患者中肺結核以繼發性肺結核多見,肺外結核中以結核性腦膜炎最多見。同時合并肺結核及肺外結核的患者中繼發性肺結核、血行播散型肺結核合并結核性腦膜炎患者占比高,這與國內岳建軍［5］、陳顏強等［6］研究結果基本一致。這與患者體內結核桿菌通過血行播散至中樞神經系統有關,因此在臨床工作中需提高警惕。

本次研究病原學陽性率22.65%、肺外結核病原學陽性率19.11%,低于多項國內同類研究［7-9］。考慮可能有以下幾方面的原因：①HIV 抗體陽性者所感染的結核分枝桿菌被吞噬于巨噬細胞內,從而使其抗酸性減弱或消失有關［10］；②該院因為全省HIV 定點治療醫院,局域性患病率較高,患者較多,有可疑臨床癥狀者均進行痰抗酸染色涂片檢查,檢驗人員工作負荷較大,平均每個涂片上所關注時間少,影響瀏覽涂片視野及數量；③抗酸染色涂片工序較多,人為操作有一定誤差,影響陽性率；④該院一般接受患者主要為無業、待業或享受最低生活保障人群,文化層次較低,依從性較差,留取標本質量較差；⑤多數患者經濟水平較差,常常不接受價格較高且耗時較長的羅氏培養法檢測,進一步導致病原學檢出率低。

本次研究結果證實,不同類型結核病患者CD4+T 淋巴細胞計數占比比較,差異具有統計學意義(P＜0.05)。與馬瑤等［11］研究結果基本一致。CD4+T 淋巴細胞計數水平是患者病情嚴重程度的主要評估指標之一,CD4+T 淋巴細胞計數水平＜200 個/μl 往往預示免疫水平較低。而CD4+T 淋巴細胞同時也是抗結核分枝桿菌的主要免疫調節細胞,其水平直接影響肺結核的病程進展及抗結核治療的預后轉歸。

治療史方面,HIV/TB 初治患者占64.35%、復治者占35.65%。復治患者占比高于國內多數學者研究結果［12,13］。結核病復治的原因常見于患者依從性差、病情遷延、產生耐藥等原因,而HIV/TB 涉及兩個疾病而機制更復雜。復治患者增多,不僅增加患者痛苦,且增加結核菌傳播幾率、耐藥幾率,加重衛生經濟負擔等。患者依從性差、經濟能力差等主觀因素外,醫護人員可以參與的客觀手段值得探索。治療管理是控制結核病的重要途徑。新疆HIV/AIDS 患者群體具有流動性、危害性、隱蔽性、依從性差等特點,給管理工作帶來了嚴峻挑戰［14］。雙感患者抗結核治療全程督導難以落到實處,為提高治療管理及患者的依從性,醫護人員可以大力擴展現代結核病控制策略和措施,為雙感患者提供多項的優惠政策如減輕雙感患者的負擔,在治療期間提供免費肝腎功及血常規的檢查,雙感患者隨時可送痰進行檢查、復查。借助多樣網絡平臺,如微信、QQ 群等,增加與患者的溝通、監督的模式及頻率。對結核病與艾滋病雙重感染的患者建立有效的治療管理,能夠保證早期診治的正確開展。同時,HIV/TB患者往往因服藥種類較多,產生不良反應的幾率較大,甚至相互之間會影響個別藥物的血藥濃度。而結核病防治機構及艾滋病防治機構各司其職,有可能會忽略兩種疾病及其同時治療的風險,故結防機構與艾防機構應當加強溝通,密切配合,互相轉診,資料共享、聯合督導,建立靈活的聯動機制,有效促進雙感患者的發現、治療、救助和關懷工作,是HIV/TB 防治工作得到落實的關鍵［15］。兩關鍵機構的有效配合,從患者角度出發,指導抗結核治療與抗 HIV 治療的聯合應用,最終能增加患者治療依從性,提高施治效果,延長患者的生存時間［16］。

綜上所述,通過對2014～2017 年共4 年的病例資料分析,本地區HIV/AIDS 結核疫情發生率仍較高,HIV/TB 雙重感染的防控和治療任務仍然艱巨。而HIV/AIDS 人群結核分枝桿菌后其診斷較單純的結核感染者更困難,HIV/AIDS 免疫系統受抑制,結核菌素試驗和痰涂片常常陰性,臨床表現不典型,合并肺外結核多見,與其他的肺部機會性感染表現類似。因此,在抗病毒治療之前開展結核篩查顯得尤為重要,避免引起患者在抗病毒治療初期經歷嚴重的免疫重建炎性綜合征,造成治療困難。所以針對HIV/AIDS 合并結核病的防治,需要不斷提高認識,盡早發現和診斷,基層艾防機構與結防機構應當加強溝通合作,合理地進行治療,就可以有效控制病情的發展,提高患者的生存率。同時,今后應該繼續加強高危人群的宣傳教育力度,增強患者的自我防范意識,并在患者全程督導過程中加強對患者的登記管理和疾病關懷,最大限度地減少患者治療失敗。