相同濃度不同容量羅哌卡因在長期吸煙史患者肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的應用

黃浩銘 吳論 郭能起 朱小兵 蕭治恒 楊揚

上肢手術中常用局部麻醉(局麻)方式為肌間溝臂叢神經阻滯麻醉［1］。羅哌卡因為一種長效局麻藥,對上肢手術尤為適用,安全性大于布比卡因,但相關研究［2］認為,局麻藥均有一定神經毒性,并可能影響患者呼吸功能。我國人口吸煙率為27.7%,煙民總數約占全球煙民總數的1/4［3］,本文主要分析不同容量的0.375%羅哌卡因在長期吸煙的上肢手術患者中的應用價值,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院需多次擇期行單側上肢清創負壓封閉引流(VSD)更換術的長期吸煙患者80 例,均行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。隨機分為觀察組及對照組,各40 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05；ASA：美國麻醉醫師協會

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合上肢手術指征,ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；②吸煙指數≥100,且無有害氣體、粉塵與有害職業接觸史或急慢性心、肺疾病；③知情同意,簽署相關文件。

1.2.2 排除標準 ①經相關檢查確診急慢性心肺疾病；②注射部位感染或對局麻藥過敏、近3 個月口服鎮痛藥史；③近1 周內有支氣管擴張劑應用史。

1.3 方法 常規監測SpO2、心率(HR)和血壓(BP)等,開放外周靜脈。去枕仰臥位,常規消毒后應用超聲進行引導。對照組在臂叢的后外側緩慢貼近臂叢神經,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因5 ml,后將退針調整,將針尖推進至臂叢的前上方貼近臂叢神經,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因5 ml,共10 ml。觀察組在臂叢的后外側緩慢貼近臂叢神經,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因10 ml,后將退針調整,將針尖推進至臂叢的前上方貼近臂叢神經,回抽無血后注入0.375%羅哌卡因10 ml,共20 ml。評價臂叢起效后即再行肺功能測定。于麻醉后2、4、8、12 h 再行肺功能檢查。行二次手術時,均換為0.375%羅哌卡因30 ml,分2 次注入,其余保持一致。

1.4 觀察指標及判定標準 ①臂叢阻滯后30 min 行針刺實驗,觀察臂內側皮神經、腋神經、正中神經、肌皮神經、前臂內側皮神經、橈神經、尺神經感覺阻滯效果,與阻滯前比較感覺無差別為無效,觸覺有痛覺消失、痛覺及觸覺均消失為有效。②比較兩組膈肌麻痹發生情況。③比較兩組T0、T1、T2、T3、T4 的SpO2、肺功能(MVV、FEV1%pred、FEV1/FVC)。④比較兩組肺部并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2、連續校正χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臂叢神經阻滯有效率比較 阻滯30 min 后,觀察組正中神經、肌皮神經、橈神經、尺神經感覺阻滯有效率高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05) ；兩組臂內側皮神經、腋神經、前臂內側皮神經感覺阻滯有效率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組臂叢神經阻滯有效率比較［n(%)］

2.2 兩組阻滯后膈肌麻痹發生率比較 觀察組阻滯后膈肌麻痹發生率67.50%(27/40)與對照組的62.50%(25/40)比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組阻滯后膈肌麻痹發生率比較(n,%)

2.3 兩組SpO2及肺功能比較 兩組不同時刻的SpO2比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；與T0 時比較,兩組T1、T2、T3 時的MVV、FEV1、FEV1/FVC 均降低,但觀察組T1、T2、T3 時MVV、FEV1、FEV1/FVC 高于對照組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組T4 時的SpO2、MVV、FEV1、FEV1/FVC 比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組SpO2 及肺功能比較()

表4 兩組SpO2 及肺功能比較()

注：與T0 時比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

2.4 兩組肺部并發癥發生率比較 兩組肺部并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組肺部并發癥發生率比較［n(%)］

3 討論

上肢手術中常用的臂叢神經阻滯可能引起神經功能障礙,同時被阻滯的神經給藥前已有不同程度損傷,局麻藥可能導致神經功能障礙［4］。羅哌卡因為新型長效酰胺類局麻藥,有一定術后鎮痛效果［5］,但羅哌卡因減少血供作用可能加重或誘發神經內血供失代償,這可能進一步加重神經損傷,延緩功能恢復［6］。肌間溝臂叢神經阻滯在吸煙患者中可能導致其肺功能進一步下降,甚至超過其代償能力［7］,因而研究吸煙患者術中應用羅哌卡因的最佳劑量有重要臨床意義。

本研究表明20 ml 的0.375%羅哌卡因用于長期吸煙上肢手術患者的肌間溝臂叢神經阻滯中效果較好,能起到有效的臂叢神經阻滯效果,尤其對正中神經、肌皮神經、橈神經、尺神經的阻滯效果優于10 ml 0.375%羅哌卡因。高濃度與大容量羅哌卡因可減少臂叢神經阻滯的麻醉起效時間,明顯提高阻滯成功率,有效延長神經阻滯時間,但劑量過大可能引起中樞神經系統與心血管系統毒性反應［8］。因此作者仍建議在保證效果前提下低濃度低容量應用羅哌卡因進行麻醉阻滯。肌間溝臂叢神經阻滯所致膈肌麻痹的發生率主要與局麻藥劑量及注藥部位有關,本研究發現10 ml 與20 ml 的0.375%羅哌卡因引起的膈肌麻痹發生率相當,且兩組膈肌麻痹發生率均接近70%,但患者無主訴呼吸困難,也無SpO2下降情況,這可能與多種因素有關,首先本研究兩組應用的是低劑量局麻藥,且試驗中排除了合并嚴重支氣管疾病、ASA 分級Ⅲ級以上及肥胖患者等。

Sinha 等［9］分別應用0.5%羅哌卡因20 ml 及10 ml進行臂叢神經阻滯,發現兩組分別有14、13 例在阻滯后15 min 及出恢復室時發生膈肌麻痹,因此肌間溝臂叢神經阻滯導致的膈肌麻痹發生率極高,而其引起的肺功能改變也十分明顯。本研究兩組SpO2無差異,與T0 時相比兩組T1、T2、T3 時肺功能下降,表明0.375%羅哌卡因的應用可能對長期吸煙的上肢手術患者的肺功能有一定影響,而觀察組應用的20 ml 0.375%羅哌卡因對吸煙患者肺功能的影響要小于對照組使用的10 ml 0.375%羅哌卡因。結合既往研究［10］及本次結果,考慮到對肺功能的影響,本研究建議選擇20 ml 的0.375%羅哌卡因進行麻醉阻滯。

本次兩種容量的0.375%羅哌卡因引起的不良反應相似,但觀察組肺部并發癥發生率達12.50%仍較對照組7.50%略高,這也提示在實際工作中,麻醉前應熟悉羅哌卡因藥理作用,對于有合并癥者先進行控制后再實施麻醉,減少羅哌卡因用量不當引起的中毒反應。當然本研究因樣本量及研究條件限制,未對20 ml 以上容量的0.375%羅哌卡因進行分析,同時長期吸煙是某些肺部病變的獨立高危因素,選取的吸煙患者在尚無臨床癥狀時,其肺功能可能已呈明顯下降狀態［11］,吸煙患者行肌間溝臂叢神經阻滯的安全性相關研究尚無定論,此為研究不足之處,后期值得深入分析。

綜上所述,20 ml 與10 ml 的0.375%羅哌卡因用于長期吸煙的上肢手術肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中均有較好效果,且前者對患者呼吸及肺功能影響小,仍可達到相似的鎮痛效應和滿意度,值得在臨床推廣應用。