血液輸注對(duì)圍手術(shù)期患者凝血功能的影響分析

周峻豪 曾廣吾 李炎梅 陳健 梁漢瑜 胡春燕

凝血功能障礙是一種并發(fā)癥,據(jù)研究表明10%～25%嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存在凝血功能障礙［1］。主要原因是凝血因子缺乏,主要表現(xiàn)為PT、APTT 延長(zhǎng),FIB 降低。眾所周知,新鮮冰凍血漿(FFP)中含有相對(duì)穩(wěn)定的全部凝血因子,能改善大部分血液輸注患者的凝血功能。輸注血漿、紅細(xì)胞可以補(bǔ)充失血量,恢復(fù)組織灌注,穩(wěn)定血液流動(dòng)力學(xué),維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定,改善預(yù)后,提高患者生存率。但是由于血液輸注對(duì)血液輸注患者進(jìn)行了擴(kuò)容,在一定程度上會(huì)影響患者的凝血功能,進(jìn)而影響患者的預(yù)后［2］。此外,手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療,極易對(duì)患者機(jī)體各系統(tǒng)造成影響,特別是對(duì)凝血及纖溶系統(tǒng)平衡的影響,進(jìn)而可引發(fā)高凝狀態(tài),促使血栓形成［3］。另外,深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)中或術(shù)后血液輸注發(fā)生率有關(guān)［4］。為探討血液輸注對(duì)圍手術(shù)期患者凝血功能的影響,本研究對(duì)圍手術(shù)期患者血液輸注前后凝血功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析,評(píng)估血液輸注對(duì)圍手術(shù)期患者凝血功能的影響,為臨床安全用血提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1～12 月本院圍手術(shù)期接受血液輸注治療的137 例患者的臨床資料,其中男71 例,女66 例；平均年齡57 歲；其中骨科手術(shù)患者34 例,其他手術(shù)患者103 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②圍手術(shù)期血液輸注患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病；②合并心、肝、腎功能不全；③妊娠期或哺乳期女性；④死亡病例；⑤非計(jì)劃再次手術(shù)患者病例；⑥使用抗凝藥物的患者。

1.3 方法 檢測(cè)患者血液輸注前后凝血功能指標(biāo),凝血功能指標(biāo)檢測(cè)采用美國(guó)沃芬TOP-ACL700 全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑。患者入院后進(jìn)行對(duì)癥治療,并根據(jù)患者具體情況實(shí)施手術(shù)治療,按情況輸注血液制品。凝血標(biāo)本采集及處理：用檸檬酸鈉(1∶9)抗凝管抽取患者凝血標(biāo)本2 ml,嚴(yán)格按照試劑盒說明書及操作規(guī)程進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者血液輸注前后凝血功能變化情況,包括PT、TT、APTT、FIB。觀察指標(biāo)的正常參考值PT 為9～14 s,TT 為8～14 s,以上參數(shù)在此范圍內(nèi)與最大值或最小值比較超過或少于3 s 則為異常；APTT 為20～41 s,在此范圍內(nèi)與最大值或最小值比較超過或少于10 s 則為異常；FIB 為2～4 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期患者血液輸注前的PT(11.17±6.94)s、TT(14.07±2.54)s、APTT(29.75±4.21)s、FIB(3.57±1.46)g/L與血液輸注后的(12.67±6.06)s、(13.44±2.70)s、(29.96±6.23)s、(3.50±1.70)g/L 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 137 例患者血液輸注前后凝血功能指標(biāo)比較()

表1 137 例患者血液輸注前后凝血功能指標(biāo)比較()

注：與血液輸注前比較,aP＞0.05

3 討論

凝血功能指標(biāo)檢測(cè)是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查,PT、TT、APTT、FIB 是血液輸注后效果及病情評(píng)估的重要參考指標(biāo)。PT 可以反映外源性凝血系統(tǒng)的狀況,可對(duì)機(jī)體組織因子的質(zhì)與量以及凝血系統(tǒng)中的因子Ⅶ做出有效反映。APTT 可以反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的狀況,可對(duì)機(jī)體中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ水平做出準(zhǔn)確、有效的反映。FIB 可以反映血液樣本中纖維蛋白的含量,TT 可以反映血液中FIB 被轉(zhuǎn)為纖維蛋白所需的時(shí)間。手術(shù)創(chuàng)傷極易引起促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)中,進(jìn)而激活患者體內(nèi)凝血途徑,繼而出現(xiàn)血栓或出現(xiàn)高凝狀態(tài)。特別是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大對(duì)患者血管內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷更重,甚至?xí)斐蓢?yán)重血栓栓塞而導(dǎo)致患者死亡。另外,FIB 參與了機(jī)體的炎癥反應(yīng),同時(shí)對(duì)肝臟造成一定的刺激,導(dǎo)致肝臟合成大量的FIB,增加其在血液中的水平,使得機(jī)體的纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)更加紊亂。由于凝血因子大量消耗,導(dǎo)致出現(xiàn)凝血功能障礙,引發(fā)凝血功能紊亂,增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)［5］。

輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀能改善大部分血液輸注患者的凝血功能,能提升患者血漿中的纖維結(jié)合蛋白活性和生物膠樣作用,增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能,增強(qiáng)患者的止血和組織修復(fù)能力,降低患者傷口的感染率。輸注血漿、紅細(xì)胞可以補(bǔ)充失血量,有效改善患者血漿內(nèi)膠體滲透壓,改善和滿足組織器官的供氧,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。但血液輸注是把雙刃劍,有研究表明［6,7］,當(dāng)大量輸注血液時(shí),容易對(duì)患者凝血功能造成較大的影響,從而使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng),分析其原因可能有：①大量血液輸注患者的病情本就嚴(yán)重,預(yù)后較差；②紅細(xì)胞不含血小板及凝血因子,大量輸注紅細(xì)胞容易造成患者體內(nèi)凝血因子的稀釋；③血液制品溫度低,大量輸注會(huì)降低患者體溫,從而對(duì)患者的凝血因子活性及血小板功能造成影響。Scott 等［8］研究發(fā)現(xiàn)即使不存在術(shù)前并發(fā)癥,血液輸注也會(huì)造成患者氣管插管時(shí)間延長(zhǎng),增加患者住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)天數(shù)及住院總天數(shù)。因此在血液輸注時(shí)應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的血液輸注量。胡賀敏［9］的研究表明,患者進(jìn)行血液大量輸注后凝血功能會(huì)發(fā)生變化,及時(shí)輸注血漿可有效避免大量血液輸注對(duì)凝血功能的影響。李忠法［10］、張廣暖［11］的研究也證實(shí)了提高血漿的輸注比例能有效降低大量血液輸注對(duì)凝血功能的影響。

此外,新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞的輸注比例會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生直接的影響［12］。于桂芬等［13］學(xué)者的研究表明,新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞的輸注比例介于1∶2與1∶1 時(shí),能有效改善患者凝血功能與血常規(guī)水平,同時(shí)減少新鮮冰凍血漿用量能保障患者存活率。

有研究表明,對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢測(cè),不僅可以指導(dǎo)血液輸注,還可以有效預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率［14］。本研究通過血液輸注前后凝血功能指標(biāo)的對(duì)比發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期患者血液輸注前的PT(11.17±6.94)s、TT(14.07±2.54)s、APTT(29.75±4.21)s、FIB(3.57±1.46)g/L與血液輸注后的(12.67±6.06)s、(13.44±2.70)s、(29.96±6.23)s、(3.50±1.70)g/L 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明圍手術(shù)期患者在血液輸注前后凝血功能保持較穩(wěn)定的水平,未發(fā)生較大的變化。

綜上所述,對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行合理的血液治療能維持其凝血功能水平穩(wěn)定,對(duì)預(yù)防凝血功能障礙的發(fā)生具有重要意義,為制定圍手術(shù)期的個(gè)體化血液輸注策略提供參考依據(jù),為指導(dǎo)臨床安全用血提供更多的理論依據(jù)。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期患者的凝血功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),有助于及時(shí)調(diào)整血液輸注量,以提高血液輸注療效,改善患者臨床轉(zhuǎn)歸,降低血液輸注風(fēng)險(xiǎn)。