PRO 和SEV 麻醉對頭低位婦科腹腔鏡手術患者眼壓的影響

徐萍

腹腔鏡手術是目前臨床常用的一種微創手術方式,與傳統開放手術相比,其有助于減輕患者痛苦,縮短住院時間。眼壓指眼球內容物作用于眼球壁和內容物之間的相互壓力,正常人眼壓在一定范圍內處于穩定狀態,可使眼球保持正常形態,讓各屈光介質界面維持良好的屈光狀態［1］。在腹腔鏡手術中,受體位、麻醉藥物等因素干擾,患者眼壓會發生變化,而眼壓升高與青光眼等眼部疾病有直接聯系,導致術后易出現各種眼科不良事件,進一步影響視力,甚至使視野受到不可逆損害。頭低位雖然能夠在重力作用下保證腹腔臟器與手術野遠離,不僅提高了安全性,且增加了操作便捷性,但是由于面部充血水腫明顯,隨著眼眶周圍腫脹以及靜脈淤血加重,可能造成眼壓升高［2］。有研究指出,全麻誘導后眼壓和舒張壓、收縮壓存在顯著相關性,正常眼壓與高眼壓患者在全麻誘導后眼壓均下降,尤其是高眼壓者,說明合理采取麻醉方式對降低眼壓有積極作用［3］。對此,此次研究在頭低位婦科腹腔鏡手術中運用丙泊酚(Propofol,PRO)和七氟烷(Sevoflurane,SEV),觀察兩種麻醉維持用藥方式對患者眼壓的實際影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年10 月～2021 年12 月在深圳遠東婦兒科醫院進行全麻頭低位婦科腹腔鏡手術的60 例患者作為研究對象,采用隨機數字表法分成PRO 組和SEV 組,每組30 例。PRO 組患者年齡31～49 歲,平均年齡(36.78±2.16)歲；美國麻醉醫師協會(ASA)分級：Ⅰ級18 例,Ⅱ級12 例。SEV 組年齡29～47 歲,平均年齡(36.69±2.13)歲；ASA 分級：Ⅰ級19 例,Ⅱ級11 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：①患者最小年齡≥20 歲,最大年齡≤50 歲；②符合ASA 分級中的Ⅰ～Ⅱ級標準；③全部簽署知情同意書；④已經通過醫學倫理委員會批準,批準號為20200875。排除標準：①高血壓；②白內障；③青光眼；④糖尿病；⑤對研究中使用的麻醉藥物過敏；⑥ASA 分級為Ⅲ～Ⅵ級患者。

1.2 方法

1.2.1 主要藥物及儀器 ①乳酸鈉林格液(山東威高藥業股份有限公司,國藥準字H20044239,規格：500 ml)；②PRO(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H20040079,規格：10 ml∶0.1 g)；③鹽酸戊乙奎醚注射液(商品名：長托寧,成都力思特制藥股份有限公司,國藥準字H20051948,規格：1 ml∶0.5 mg)；④瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20030197,規格：1 mg)；⑤舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格：1 ml：50 μg)；⑥注射用苯磺順阿曲庫銨［上藥東英(江蘇)藥業有限公司,國藥準字H20060927,規格：5 mg］；⑦SEV(上海恒瑞醫藥有限公司,國藥準字H20070172,規格：120 ml)；⑧靶控輸注系統(思路高CP-800TCI)。

1.2.2 麻醉誘導 當所有患者進入手術室后建立靜脈通道,滴注乳酸林格液,速度為5 ml/(kg·h),然后實施心電監護、雙譜指數、無創血壓、脈搏、血氧飽和度等常規監測,麻醉誘導前給予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、長托寧0.01 mg/kg、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控靜脈輸注,舒芬太尼0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.12 mg/kg 靜脈注射完成麻醉誘導,待患者逐漸失去意識后,可視喉鏡完成氣管插管,實施機械通氣,吸入氧濃度40%,保持呼吸末二氧化碳在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之間,體溫保持在36～37℃。

1.2.3 PRO 組 麻醉誘導后,PRO 組繼續給予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控輸注,順阿曲庫銨0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入術中維持。

1.2.4 SEV 組 麻醉誘導后,SEV 組給予瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控輸注,順阿曲庫銨0.01 μg/(kg·min)靜脈泵入,SEV 以2%～3%濃度吸入。

兩組患者的麻醉藥物滴定值均維持平均動脈壓心率在基線值的20%內,腦電雙譜指數維持在40～60 之間,術中二氧化碳氣腹壓維持在12～14 mm Hg。

1.3 觀察指標 比較兩組各時間點(T0、T1、T2、T3、T4)的眼壓心率、血壓、二氧化碳分壓以及術后3 d 眼科不良事件發生情況。①使用手持眼壓計測量眼壓,正常人眼壓為(15.8±2.6)mm Hg；②眼科不良事件包括眼部疼痛、充血水腫、視力下降。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點的眼壓比較 兩組T1、T2、T3、T4 時的眼壓均高于本組T0 時,但PRO 組T1、T2、T3 時的眼壓均低于SEV 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組T0、T4 時的眼壓比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點的眼壓比較(,mm Hg)

表1 兩組各時間點的眼壓比較(,mm Hg)

注：與本組T0 時比較,aP＜0.05；與SEV 組同時間點比較,bP＜0.05

2.2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較兩組T1、T2、T3、T4 時的心率、收縮壓、舒張壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組T1、T2、T3 時的二氧化碳分壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。兩組T0 時的心率、收縮壓、舒張壓、二氧化碳分壓以及T4 時的二氧化碳分壓比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較()

表2 兩組各時間點的心率、血壓和二氧化碳分壓比較()

注：與本組T0 時比較,aP＜0.05；與SEV 組同時間點比較,bP＜0.05

2.3 兩組術后3 d 眼科不良事件發生情況比較 PRO組的眼科不良事件發生率為6.667%,低于SEV 組的26.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后3 d 眼科不良事件發生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著醫學技術的快速發展,腹腔鏡手術逐漸替代傳統開放手術,腹腔鏡屬于內窺鏡,可在完全無痛情況下用于外科患者中,通過直觀清晰觀察到腹腔內部情況,明確致病原因,對病變部位進行處理［4,5］。因為手術中只需開 1 cm 左右的小孔,臨床上將腹腔鏡稱為“鎖孔”手術,準確體現其優勢,對于婦科患者腹腔鏡手術不會對盆腔造成太大影響,術中紗布與手不會與組織直接接觸,加上較少縫線或不縫線,極大降低盆腔粘連率［6-8］。相較于傳統開放手術,患者更愿意采用腹腔鏡手術治療。為方便操作,在進行腹腔鏡手術過程中多采取頭低位,導致體液的頭向轉移讓脈絡膜血管容積和淺層鞏膜靜脈壓升高,加上往腹腔內注入二氧化碳,保證能夠充分暴露手術視野,引起腹內壓上升,腹腔臟器在壓迫下,膈肌上抬,肺部受壓,造成呼吸、眼壓等出現變化［9-12］。眼壓升高是引發青光眼的重要因素,同時對視網膜中央動脈帶來壓迫,讓眼灌注壓下降,導致視網膜缺血,進而降低視力,阻礙日常生活和工作［13,14］。盡管現今由于手術損害視力的情況較少發生,可是一旦發生卻面臨無法挽回的后果。在越來越多中老年人接受腹腔鏡手術的基礎上,術中不采取降低眼壓的有效措施,將意味著更多中老年人患有青光眼、視網膜病變等眼部疾病。因此,降低頭低位婦科腹腔鏡手術患者眼壓具有一定臨床意義。王蕊等［15］在研究中發現,PRO 可減輕腹腔鏡手術中因為體位改變等因素對眼壓造成的不利影響。

本次研究中,PRO 組和SEV 組T1、T2、T3、T4時的眼壓均較本組T0 時升高,但PRO 組T1、T2、T3 時的眼壓均低于SEV 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明體位和氣腹的確是引起眼壓升高的危險因素,PRO 對降低眼壓有積極作用。將SEV 用于頭低位婦科腹腔鏡手術,可降低房水產生量,對眼外肌產生放松效果,但眼壓下降作用不明顯。當在腹腔鏡手術中建立二氧化碳氣腹后,患者體內精氨酸血管加壓素顯著上升,與其類似物共同促進眼壓升高,此時注入PRO 能夠阻礙精氨酸血管加壓素釋放,降低其水平,避免眼壓持續上升［16,17］。在麻醉誘導后,繼續給予PRO,可減輕血管阻力,改善全身血流動力學,使中心靜脈壓以及眼內血液外流阻力下降,進一步降低眼壓。李云龍［18］認為,靶控輸注PRO 聯合阿芬太尼維持麻醉應用在婦科腹腔鏡手術中,能夠降低炎性因子水平與血流動力學指標,縮短麻醉恢復時間,其療效優于靜脈推注PRO 聯合阿芬太尼維持麻醉。機械通氣雖然同樣會增加上腔靜脈壓力,經過使中心靜脈壓上升而升高眼壓,但與體位和二氧化碳氣腹相比,影響小,且當呼氣末正壓＜10 cm H2O 時(1 cm H2O=0.098 kPa),眼壓上升基本不會超過正常范圍。兩組T1、T2、T3、T4 時的心率、收縮壓、舒張壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組T1、T2、T3 時的二氧化碳分壓均高于本組T0 時,但PRO 組低于SEV 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。說明PRO 組的控制效果明顯更好,與顧亮［19］的研究結果類似。術后3 d,PRO 組的眼科不良事件發生率為6.667%,低于SEV 組的26.67%,差異具有統計學意義(P＜0.05)?？赡苁且驗镻RO 組眼壓降低效果更好,在眼壓被良好控制的情況下,減少相關并發癥。但也有研究表明,除麻醉方式外,改變體位對腹腔鏡手術患者術中眼壓有積極作用,改良側臥折刀位能夠降低手術體位造成的高眼壓,減輕術后視力損害風險,需要進一步展開深入研究［20］。

綜上所述,PRO 和SEV 麻醉對頭低位婦科腹腔鏡手術眼壓均有影響,其中PRO 對眼壓變化的影響更小,可避免患者在圍術期眼壓過度升高,減少術后眼科不良事件,同時有效控制心率、血壓和二氧化碳分壓。