基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業碩士研究生推拿臨床實習教學研究*

李華南，王金貴，張 瑋，房 緯，董 樺，王海騰，包 安，王建伍，陳英英

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.天津中醫藥大學針灸推拿學院，天津 300193）

“崗位勝任力”一詞最初來源于歐美國家，它是指在特定工作崗位、組織環境和文化氛圍中一種可以用技能和個人特質等度量出來的特征[1]，包含：目的、特質、價值觀、態度、知識以及可識別的行為等[2]。針對臨床醫生的崗位勝任力要求，美國畢業后醫學教育評鑒委員會認為臨床醫生應具備的能力應該包含：掌握醫學專業重要知識、具備高尚的職業素質和素養、具備一定的人際交往及溝通能力、能夠準確地給予患者診療和醫治、在實踐中可以不斷地學習與改進。

中醫藥是中國國粹，國家近些年投入巨大。中醫藥高校也將中醫教育改革工作提上議程，并予以了高度重視[3]。姜姍等[4]突出培養目標和要求的重要性，提出以提高中醫學專業臨床實踐能力為導向，從臨床實踐、思維、科研等多種能力開展改革，特別是將理論轉化為臨床應用，取得了一定的成績。孟娜等[5]開展了一系列改革，如修訂培養方案、完善機制、增開實踐課、提高實踐課程學時占比等多種措施，提升師資隊伍能力與水平，并建立了定性與定量結合的“形成性評定+終結性評定”考核體系。趙楠等[6]深入剖析了目前中醫臨床實踐課程的結構、思維、職業素養、實習教材體系、技能考核方式等存在的諸多問題，針對問題形成了相應的整改對策和方案，有效提高了學生的臨床實踐能力和崗位勝任力。但上述研究多是停留在院校層面，卻很少涉及到教學醫院臨床一線的策略制定，且缺少中醫思維的引領、中醫藥教育特色的貫穿。因此，我們提出從規范教學管理過程，增強教學意識引入；夯實專業基礎，強化技能之基，提高學生的臨床思維能力以及綜合素質；突顯中醫教學特色，完善臨床教學質量考評體系等幾個方面，改進中醫專業學位碩士研究生臨床教學質量。本研究以推拿科輪轉實習為例，為進一步科學管理與規范中醫藥研究生培訓提供依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象 將天津中醫藥大學針灸推拿專業2020級碩士研究生60人隨機分為試驗組和對照組，每組30人。

1.2 教學方案

1.2.1 試驗組（1）理論學習：①門診+病房輪轉見習。改變以往一貫制跟診模式，變成輪替式跟診學習方式，即1個月門診，1個月病房。以病區為管理單位，學生分別在病房、門診跟診，讓學生能夠了解門診與病房患者的實際情況，掌握接診過程中的中醫診療思維。②中醫基本功學習模式。以往的臨床教學，通常只注重帶教過程的示教，缺乏講習過程。本研究試驗組細化研究生臨床實踐過程的學習內容：A.每天下午最后1小時進行臨床技能培訓，內容涵蓋推拿臨床常用的中醫四診、體格檢查、推拿手法、醫療文書書寫、臨床常見病的處理等相關內容。B.每周三下午進行一次科室查房教學。完整的介紹推拿臨床病例的診斷-治療全過程。C.每周五下午開展一次“讀經典、做臨床”中醫經典講座。邀請科室專家圍繞臨床骨關節疾病，從中醫四診角度出發，介紹該病的中醫診療思路，特別是推拿治療方案形成。D.每周組織一次小規模的學生示范模擬接診過程，3～5人一組，1人扮演病患，1人進行接診查體等，其他同學作為觀察員參與其中，查找過程中存在的問題并討論解決方法。

（2）實踐教學：本部分教學內容主要在病房跟診過程中實施。①教師傳授臨床教學推拿臨證基本知識。教師在臨床帶教過程中，針對推拿專科常見疾病，如頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎等，講授對應的推拿治療手法。②學生分組練習手法。診療間歇，帶教老師組織學生們進行手法練習，練習時學生兩人一組相互操作。同時，學生手法練習過程中，教師要引導學生體會并指出對方手法操作中出現的問題，通過手法的反復演示，使學生逐步熟練推拿基本手法的操作，并能夠熟練應用。③臨床思辨及手法反饋式教學。基于本團隊前期取得的教學成果[7]，即模擬臨床門診接診實境（如模擬腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝骨關節炎等），讓學生融入實境模擬診療過程。學生需要進行病史采集、查體、分析病情（中醫病因、病機）、診斷、給出具體的推拿治療方案，進行推拿治療。帶教教師要準確把握學生診療過程，同時要從學生整體手法選擇、手法操作過程中的流暢程度、受術者的自身體會等多方面進行評價，反饋性指導學生的臨床思辨及手法學習。

1.2.2 對照組 采取傳統教學方法，即教師邊帶教邊講授邊演示。在門診跟診中，帶教老師將推拿專科臨床常用中醫理論知識、推拿手法操作要點、診療過程中的注意事項等教授給學生，然后學生實習中進行手法練習、診療形式模仿，教師矯正。特別是在手法操作過程中，帶教老師要針對推拿手法的站姿、手型、發力點等重點，指導學生們訓練。同時，在病房帶教階段中教師通過演示推拿科常見疾病（如頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎等）的推拿手法操作，學生模仿學習，教師給予針對性的糾錯與指導。

1.3 成績考核 完成2個月的輪轉學習后，通過統一考核及問卷調查對所有學生的學習成果進行評估。

1.3.1 定量考核 主要考核學生的推拿基礎理論及臨床實踐能力。（1）參考執業醫師考核模式，分為中醫推拿病例分析及專業理論知識，各50分，總分100分，由推拿臨床教研室帶教老師評卷，采用統一評分標準。（2）推拿辨證實踐操作，總分100分，結合教師提供的病例，在模擬患者身上完成以下項目。①問診思辨：對患者癥狀、體征等信息的采集（25分）；②體格檢查：主要包括局部觸診、叩診、關節活動度及骨科常規檢查等基本操作（25分）；③病歷書寫：針對病史采集、查體結果，進行中西醫綜合分析與判斷，并給出自己的診斷和疾病的鑒別診斷，完成病歷撰寫（25分）；④手法操作：包括手法選擇、操作、施術部位等（25分）。兩項考核分別獨立計算分數。

1.3.2 定性考核 在輪轉結束時，采用不記名投票形式，由學生結合自身實習、跟診情況，對帶教教師教學內容、方法等進行評價，評價內容主要為本教學模式的教學效果及質量、師生之間互動效果、應用推拿解決問題的能力、中醫四診知識運用等多方面。

主要設置7個問題，包括：（1）本次輪轉是否提高了自己的主動學習能力；（2）是否提高了自己的操作能力；（3）是否提高了醫患溝通能力；（4）是否拓寬了臨床知識面；（5）是否提高了中醫思辨能力；（6）是否學會應用現有所學中醫推拿知識解決臨床問題；（7）是否有效提升了團隊協作能力。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件（IBM SPSS Statistics V21.0）對考核成績和問卷調查結果進行統計分析，計量資料采用（±s）表示。其中，兩組計數資料比較采用χ2檢驗，兩組等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 本研究所有入組學生在校均順利完成了研究生一年級半年的中醫臨床醫學知識理論教學和相關實驗、科研教學科目，并通過考核。兩組學生年齡、性別、平均績點等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組學生基線資料比較

2.2 定量考核成績

2.2.1 理論考核 試驗組學生的病例分析成績、筆試成績總分均優于對照組（P＜0.05）。兩組學生專業理論知識成績比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組學生筆試成績比較（±s，分）

表2 兩組學生筆試成績比較（±s，分）

組別 人數 病例分析 專業理論知識 總分試驗組 30 44.30±4.45 42.90±3.9387.20±7.56對照組 30 38.20±7.17 41.73±4.3479.90±10.14 t 3.959 1.056 3.131 P 0.000 0.295 0.003

2.2.2 實踐考核 試驗組學生的問診思辨成績、體格檢查成績、手法操作成績及實踐成績總分均高于對照組（P＜0.05）。兩組學生的病歷書寫成績比較，差異無統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組學生實踐成績比較（±s，分）

表3 兩組學生實踐成績比較（±s，分）

組別 人數 問診思辨 體格檢查 病歷書寫 手法操作 總分試驗組3020.83±3.4421.73±2.9521.03±3.3921.47±3.1085.07±11.81對照組3018.00±4.0817.47±5.0820.10±3.4918.13±4.5573.70±14.45 t 2.908 3.977 1.051 3.313 3.336 P 0.005 0.000 0.297 0.002 0.001

2.3 定性考核成績 在輪轉結束時，對兩組60名學生進行了匿名問卷調查，共回收60份（試卷均為輪轉結束出科時填寫問卷并收回），問卷項目及調查結果見表4。試驗組絕大多數學生對于本教學模式是比較認可的，他們在主動學習、操作能力、醫患溝通、中醫思辨等多方面表現出比對照組更加認可新的教學模式。對照組同學則表達了對現行教學模式的改進需求，特別是引導學生主動學習、提高他們的動手能力等方面還存在不足。同時，也間接說明本教學模式對于學生基礎知識掌握、臨床思辨能力、推拿實踐操作、病歷書寫等方面的優勢。但是，試驗組中尚有少部分學生對于本教學模式提高自身能力存在疑問，而且對新模式存在一定的不適應，這也是未來教師應該充分考量的內容。

表4 學生評價臨床帶教教學質量（人）

3 討論

推拿學科具有很強的實踐性，除了要求學生掌握基本的診療思路、學會中醫思辨外，還要求學生具有較強的動手能力，能夠通過手法操作為患者解除病痛[8]。現階段，進入研究生學習階段的醫學生盡管已經掌握了基本的中醫知識與理論，但是往往較難很快融入，特別是如何將課本中文字轉化成手法技巧，并很好的應用到臨床中去實屬不易[9]。

其中的原因比較復雜。一方面，是因為本科教育階段，學生們輪轉實習時間相對偏短，且由于考研、就業等壓縮了實習時間，而沒有充分參與實踐。另一方面，碩士研究生培養階段，傳統臨床實踐教學容易忽視學生在學習中的主觀能動性，削弱了學生的興趣和好奇心。加之，出科考核評價單一，僅僅依靠理論考核無法全面了解學生的學習情況[10]。因此，本研究以推拿專業為例，建立推拿教研室針灸推拿專業研究生崗位勝任力的標準化培訓體系，以期為中醫學其他專業的碩士研究生中醫能力培養、考核評價提供參考。

本研究中以提升學生的臨床能力為主要研究思路，細化了研究生的帶教管理，形成門診、病房交叉式的教學模式。將傳統的單一帶教模式改為多元帶教模式，通過門診、病房的病例接觸與積累，進一步提升研究生崗位勝任力中的診療能力。同時，以執業醫師考試大綱內容為藍本，強化了專科知識的考核，強化實習生臨床技能操作，每天下午最后1小時進行臨床技能培訓，內容涵蓋中醫四診、體格檢查、常用推拿手法、醫療文書書寫、臨床常見病處理等相關內容。強化中醫四診，突出中醫特色教學，帶動中醫實習生的學習積極性，全面提升研究生崗位勝任力中知識積累能力。國內學者[11-14]也已經關注到執業醫師資格考試對中醫學教育的影響，他們認為中醫學教育應該增加臨床綜合能力培養力度，特別是注重臨床思維、人文關懷、細節要求等能力的培養。

本研究還通過模擬臨床特殊環境，標準化病人（standardized patients，SP）參與，真正使學生能夠親身體驗接診的心理、知識、意識形態等變化。同時，SP也會結合病例實情進行交流及治療效果反饋，而絕非課堂授課中對于理論的單純考核[15-17]。這種新的教學模式，讓學生通過對SP問診、查體、分析病情等一系列環節，最終給出診斷及治療方案。同時，在治療過程中，由SP對治療效果進行反饋性評價，使得學生能夠找到自身的不足。最后，再由教師作為第三方，從旁觀者角度評價其中的對錯，真正提高學生的臨床應變能力，使學生能親身體驗推拿常見疾病的診斷及治療思維過程[18]，促進其臨床思維模式的形成，全面提升研究生崗位勝任力中的醫患溝通及診療能力。

本研究結果充分證實了基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業碩士研究生推拿臨床實習模式良好的教學效果。在理論考核方面，試驗組學生病例分析成績、筆試成績總分均明顯高于對照組（P＜0.05）。在實踐考核方面，試驗組學生在問診思辨成績、體格檢查成績、手法操作成績等方面均優于對照組（P＜0.05）。這充分說明本研究的實踐方案能夠很好的調動學生的動手能力，他們在運用中醫理論分析病情、處理疾病的過程中思考更加全面、操作更加熟練，這結果與國內學者的其他研究較為一致[19]。在問卷調查過程中，試驗組學生更加認可基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業碩士研究生推拿臨床實習模式對于其主動學習、操作能力、醫患溝通、中醫思辨等多方面的改變。而對照組同學則對現行教學模式表達了希望有所改進的意愿。因此，我們認為基于“崗位勝任力”的針灸推拿專業碩士研究生推拿臨床實習模式值得進一步深入研究及推廣應用。