跟骨V形截骨保關節治療陳舊跟骨骨折

陸定松，李 鵬，楊志奎，曹 熙，田 濤，劉 沖，高 鑫

跟骨承擔著人體大部分重力，解剖位置較為復雜[1]。大多數跟骨骨折累及距下關節，但仍有25%的跟骨骨折是關節外骨折，且由于后足結構的復雜性與受到高能量暴力，不恰當的治療易導致后期跟骨畸形愈合[2]。目前，治療陳舊跟骨骨折多采用距下關節融合術，此術式使跟骨與距骨融為一體,導致距下關節活動度喪失,嚴重影響踝關節和距舟關節功能。而跟骨V形截骨可有效矯正跟骨畸形，并保留距下關節。本研究回顧性分析我科2010年3月～2018年2月采用跟骨V形截骨保關節治療的21 例陳舊跟骨骨折患者資料，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組21 例(23足)，男 15 例(17 足)，女 6 例(6 足)，年齡 24～61(42.3±10.9)歲。單側19例，雙側2例。致傷原因：高處墜落傷13例(15足)，車禍傷4例(4足)，摔傷4例(4足)。病程3～13個月。合并腰椎骨折1例。根據患者癥狀及CT冠狀面影像評估距下關節后關節面，確定為Zwipp 0型跟骨骨折。X線片表現為跟骨骨折已畸形愈合,距下關節整個跟骨關節面塌陷，跟骨高度丟失嚴重，后足內翻畸形，B?hler 角減小?；颊呷朐汉筇Ц呋贾?，先行冰敷、制動、消腫治療，待跟骨外側皮緣出現褶皺后行手術治療。術前1周絕對禁煙、禁酒，常規術前檢查指標正常，排除手術禁忌證。

1.2 手術方法全身麻醉聯合神經阻滯麻醉。單側骨折者側臥位，雙側骨折者俯臥位。患肢上氣囊止血帶。取跟骨外側L形切口依次切開,骨膜下剝離,注意保護腓腸神經以及腓骨長短肌腱，顯露跟骨外側壁及距下關節。用3 枚克氏針經切口分別鉆入腓骨遠端、距骨頸、骰骨，彎曲克氏針掀開跟骨外側壁完整皮瓣。找到跟骨Gissane角，由此斜向后方與足底呈45°角，垂直于跟骨矢狀面進行截骨，此為第一條截骨線。找到跟骨后關節面最后側與跟骨丘部相交處，由此斜向前方與足底呈45°角，垂直于跟骨矢狀面進行截骨，此為第二條截骨線。兩條截骨線相交呈V形(見圖1)。首先調整中間截骨塊，恢復距下關節面的匹配度，用克氏針臨時固定，然后依據跟骨高度降低及內外翻畸形情況，調整跟骨最后面截骨塊以恢復跟骨高度和糾正內外翻畸形，跟骨下移和內外移動程度根據術中透視的跟骨傾斜角(Pitch角)和跟骨內翻角(CVA)來判斷，移動到合適位置后克氏針臨時固定，同種異體骨植骨。選擇合適大小的跟骨鋼板及空心螺釘固定跟骨。C 臂機透視見截骨矯形固定位置滿意，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，放置1 根引流管,逐層縫合,無菌敷料包扎，松氣囊止血帶。

圖1 術中V形截骨示意圖 A.跟骨V形截骨線(箭頭所示)；B.術中跟骨V形截骨外觀

1.3 術后處理常規抗生素預防感染2 d，抬高患肢，給予消腫、止痛等對癥治療。術后 1 d拔除引流管，開始主、被動背屈足趾關節。術后3～5 d進行踝關節功能鍛煉，遵循主動、漸進、增強的原則。14 d切口愈合后拆線，在床上行非負重功能訓練，即蹬自行車活動。6 周后酌情部分負重 10～20 kg，可進行游泳運動。術后8周可進行騎固定自行車訓練，逐漸增加阻力運動。術后12周根據 X 線片和臨床檢查判斷骨愈合情況，指導患者逐步下地完全負重。

1.4 觀察指標記錄 B?hler 角、 Gissane 角、Pitch 角、跟骨高度、CVA以及 AOFAS踝-后足評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～32 (21.4±9.1)個月。術后2 例(2 足)切口愈合不良，其中1足給予清創術、按時換藥后切口愈合，另1足給予換藥處理1個月后切口愈合。其余患者截骨處及切口愈合良好，患側踝關節活動度良好，提踵試驗陰性，后足外觀無明顯內外翻畸形，負重行走后患側跟骨無明顯不適，可進行日常體育鍛煉。末次隨訪時，B?hler 角、 Gissane 角、Pitch 角、CVA、跟骨高度及AOFAS踝-后足評分均較術前明顯改善(P0.01)，見表1。

典型病例見圖2～4。

3 討論

3.1 跟骨骨折的治療方法新鮮跟骨骨折若未能及時有效處理，受傷時間超過3周即發展為陳舊跟骨骨折，而跟骨畸形愈合后往往出現跟骨高度降低、短縮、后足成角畸形等復雜問題，使得陳舊跟骨骨折的治療更加棘手[3]。盡管有學者[4]提出經典Stephen-Sanders分型和“恢復跟骨外形和撐開植骨融合距下關節”為核心的治療原則，但這種分型與治療原則并不能涵蓋所有病例，因為在Zwipp 0型跟骨畸形愈合的患者中，距下關節軟骨面是完整的，保留距下關節面來重建跟骨的解剖形態和正常的生物力學機制更具有理論上的優勢。Lee et al[5]對 10 例跟骨畸形愈合患者進行了截骨保關節治療，通過中期隨訪，患者恢復良好，且未出現創傷性距下關節炎等術后并發癥。有學者[6-7]提出了不同類型的跟骨截骨術治療陳舊跟骨骨折，通過重建距下關節面或跟骨截骨來恢復跟骨立體形態，從而減輕患者癥狀。但是對于復雜的跟骨畸形，目前沒有一種截骨方式能夠同時恢復距下關節面以及糾正跟骨畸形。Gavlik et al(2002年)認為，矯正跟骨的B?hler角、Gissane角、跟骨寬度和跟骨負重力線是準確復位的標準。而V形截骨是在跟骨關節外進行截骨，通過截骨塊的滑移來最大限度恢復跟骨解剖形態，緩解或消除跟骨畸形愈合后帶來的復雜病理特征。

表1 患者術前與末次隨訪相關指標比較

圖2 患者，男，32歲，陳舊左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關節治療 A.術前X線片，顯示左跟骨高度降低，外側壁膨出，內翻畸形；B.術后3 d X線片，顯示跟骨高度恢復，內翻糾正，內固定位置良好；C.術后6個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，52歲，陳舊右跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關節治療 A.術前X線片，顯示右跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨外側壁膨出；B.術后3 d X線片，顯示跟骨寬度恢復，內固定位置滿意;C.術后7個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，男，26歲，陳舊左跟骨骨折，采用跟骨V形截骨保關節治療 A.術前X線片，顯示左跟骨骨折部分畸形愈合，跟骨高度降低，骨質連續性中斷；B.術后3 d X線片，顯示跟骨高度恢復，骨折對位對線良好；C.術后6個月X線片，顯示跟骨截骨斷端愈合，內固定位置滿意

3.2 跟骨V形截骨術的優、缺點優點：① 保留了距下關節。② 將截骨塊向跖側滑移，很好地恢復了跟骨高度，矯正了足弓塌陷與前脛距撞擊。③ 通過對截骨塊的外移，矯正了跟骨畸形愈合所造成的后足內翻，恢復了患足正常解剖結構，可明顯改善患足畸形外觀以及行走步態。④ 通過調整中間截骨塊，使得距骨與跟骨形成的關節面更加匹配，很大程度減少了距下關節的磨損。本研究末次隨訪時，AOFAS 踝-后足評分、跟骨相關角度均較術前明顯改善，患者均恢復良好，未出現創傷性距下關節炎。缺點：只適用于關節外骨折，手術難度較大，且創傷大，容易導致皮緣壞死、切口感染等并發癥。

3.3 手術注意事項① 用擺鋸進行截骨時不要截斷跟骨內側壁，以避免損傷跟骨內側神經血管束，內側壁應用骨刀輕輕打斷。② 跟骨V形截骨調整時若出現截骨塊下移困難，則需行跟腱松解術。③ 術中糾正后足力線時，若出現截骨塊無法內外移動，則需要充分松解內側軟組織。④ 若跟骨外側壁膨隆顯著，則用擺鋸清理膨出的跟骨外壁，并削除皮質留作植骨備用。

綜上所述，跟骨V形截骨保關節治療Zwipp 0型陳舊跟骨骨折，可有效改善距下關節匹配度，糾正跟骨畸形，減緩距下關節退變。