關節鏡下手術治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折

周保軍，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，呂利軍，李文濤，袁 鑫

2018年6月～2019年12月，我科采用關節鏡下手術治療28例Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組28例，男18例，女10例，年齡23～65歲。左側13例，右側15例，均為新鮮閉合骨折。受傷原因：車禍傷9例，高處墜落傷11例，摔傷8例。骨折Schatzker分型均為Ⅲ型。合并癥：內側半月板損傷6例，外側半月板損傷12例，內側副韌帶損傷11例，前交叉韌帶損傷4例，后交叉韌帶損傷1例。傷后至就診時間4 h～5 d。均采用關節鏡下外側平臺下方開窗、鈍性打壓棒使塌陷骨折復位、植骨、加壓空心螺釘或鎖定鋼板內固定治療。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉。患者仰臥位，大腿根部綁止血帶，壓力為60 kPa，前內側、前外側標準入路置入關節鏡，用生理鹽水對關節腔進行沖洗，清理淤血。在關節鏡下對關節腔進行全面檢查，明確有無半月板及前、后交叉韌帶損傷，明確外側脛骨平臺骨折部位、范圍、分型、骨折塊大小、平臺塌陷程度等情況。關節鏡下使用交叉韌帶定位器先明確脛骨平臺骨折塌陷最低點，再定位鉆孔位置。于定位處脛骨結節外側做長約1．5 cm的縱行切口，鈍性分離至骨膜。沿脛骨導向器打入導針，在導針引導下用0．7～1．0 cm的前交叉韌帶重建系統中脛骨側鉆頭鉆入，打穿骨皮質，取出鉆頭與導針，略細于骨道的鈍性打壓圓棒由骨窗進入，將周圍松質骨緩慢地向塌陷方向推擠，關節鏡直視下擊打鈍性打壓棒使塌陷骨塊復位。待骨折完全復位后，于骨道內植入自體骨或同種異體骨。在C臂機透視下經脛骨結節外側切口將鎖定鋼板經皮插入或選擇3枚空心加壓螺釘內固定。若患者合并半月板損傷，根據損傷的類型進行鏡下縫合或部分切除。一期修復損傷的內側副韌帶，前、后交叉韌帶損傷可同時重建或待骨折愈合后二期重建。關節鏡下再次檢查骨折復位情況及C臂機透視確認骨折復位、內固定滿意后，檢查膝關節的屈伸活動及穩定性，徹底沖洗關節腔后逐層縫合切口。敷料棉墊彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理采用下肢可調式支具外固定6周，去除支具后扶雙拐患肢部分負重行走，并加強膝關節的屈伸功能鍛煉。術后3個月根據骨折愈合情況決定是否棄拐行走。術后定期攝X線片復查是否出現膝外翻、創傷性關節炎、外側平臺再次塌陷、復位丟失等情況。

2 結果

28例均獲得隨訪，時間6～18個月。骨折均愈合，時間3～6個月。末次隨訪時，膝關節屈曲110°～130°、伸直0°～5°，關節面平整，無內固定物松動或斷裂、膝外翻、創傷性關節炎等并發癥發生；膝關節功能采用HSS評分標準評定：優26例，良2例。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，男，54歲，左外側脛骨平臺骨折合并內側副韌帶損傷，Schatzker Ⅲ型，采用關節鏡下脛骨平臺下方開窗、骨折復位、植骨、鎖定鋼板內固定、內側副韌帶損傷錨定修復術治療 A.術前X線片，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷；B.術前CT，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷約0.5 cm；C.關節鏡下見脛骨外側平臺塌陷骨折，骨折處有血凝塊形成；D.關節鏡下將塌陷的骨折塊復位，恢復關節面平整；E.術后X線片，顯示脛骨外側塌陷平臺完全復位，關節面平整，內固定可靠，內側副韌帶上止點斷裂用帶線錨定固定；F.術后1年X線片，顯示骨折愈合，關節面平整；G.術后1年取除內固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關節面平整 圖2 患者，男，36歲，左外側脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關節鏡下脛骨平臺下方開窗、骨折復位、植骨、鎖定鋼板內固定術治療 A.術前X線片，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷；B.術前CT，顯示脛骨外側平臺骨折，塌陷約1.0 cm；C.關節鏡下見脛骨外側平臺塌陷骨折，關節面不平整；D.關節鏡下將塌陷的骨折塊復位，恢復關節面平整；E.術后X線片，顯示脛骨外側塌陷平臺已完全復位，關節面平整，內固定可靠；F.術后1年X線片，顯示骨折愈合，關節面平整；G.術后1年取除內固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關節面平整

圖3 患者，男，44歲，左外側脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關節鏡下脛骨平臺下方開窗、骨折復位、植骨、加壓空心螺釘內固定術治療 A.術前X線片，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷；B.術前CT，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷約1.0 cm；C.關節鏡下見脛骨外側平臺塌陷骨折，骨折處有血凝塊形成；D.關節鏡下將塌陷的骨折塊復位，恢復關節面平整；E.術后X線片，顯示骨折復位良好，關節面平整，內固定可靠；F.術后1年X線片，顯示骨折愈合，關節面平整，內固定可靠 圖4 患者，男，41歲，左外側脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅲ型，采用關節鏡下脛骨平臺下方開窗、骨折復位、植骨、鎖定鋼板內固定術治療 A.術前X線片，顯示脛骨外側平臺骨折、塌陷；B.術前CT，顯示脛骨外側平臺骨折，塌陷約0.4 cm；C.關節鏡下見脛骨外側平臺塌陷骨折；D.關節鏡下將塌陷的骨折塊復位，恢復關節面平整；E.術后X線片，顯示骨折復位良好，關節面平整，內固定可靠；F.術后1年X線片，顯示骨折愈合，關節面平整；G.術后1年取除內固定裝置后X線片，顯示骨折愈合，關節面平整

3 討論

3.1 Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的治療脛骨平臺骨折屬于關節內骨折,早期治療是否得當關系到患者關節功能的恢復,臨床處理首要原則是恢復關節面平整,矯正下肢正常力線,予以堅強的固定使下肢能夠早期活動[1]。目前針對Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折的治療方案主要有切開復位內固定和關節鏡下手術治療。切開復位內固定手術創傷大、無法同時處理關節腔內合并的半月板及前、后交叉韌帶損傷；塌陷的骨折很難在直視下進行復位，術后難免發生創傷性膝關節炎；而且手術切口大，增加了術后感染風險，術后疼痛劇烈，不利于患者早期關節功能鍛煉。因此，關節鏡下手術治療脛骨平臺骨折得到廣泛應用。

3.2關節鏡下手術治療的優點① 在關節鏡直視下可明確脛骨平臺骨折類型及塌陷程度，了解半月板及韌帶的損傷情況并一期處理。② 在關節鏡監視下才能使骨折達到真正的解剖復位，避免術后發生創傷性膝關節炎；可及時發現螺釘是否打入關節腔內，以提高手術的準確性。③ 手術切口小，對組織損傷小，便于術后膝關節功能的快速康復。④ 不切開關節囊，不破壞骨折局部的血供及不廣泛剝離軟組織，有利于骨折的愈合。⑤ 將自體骨或同種異體骨植入到骨道內，可促進骨折愈合[2]，防止平臺再次塌陷，輔以鎖定鋼板或加壓空心螺釘內固定可使患者早期下地負重。⑥ 住院時間短，術后功能恢復快，可早期開展康復訓練，減少了關節僵硬、粘連的發生風險。

3.3治療體會① 術前通過X線、CT三維重建、MRI檢查明確脛骨平臺骨折的部位、類型以及是否合并半月板及交叉韌帶的損傷，尤其CT 三維重建能立體、清晰地顯示骨折情況,在脛骨平臺骨折中診斷效果頗佳[3]。② 術中灌注液可能通過破裂的關節囊和骨折處滲入小腿骨筋膜間隙，導致術后發生骨筋膜間隙綜合征。因此，術中盡量不應用加壓泵、縮短手術時間，在進行關節鏡輔助檢查時盡可能復位骨折塊并臨時固定,防止灌注液通過骨折斷端滲出,造成小腿腫脹和骨筋膜室高壓。③ 對于合并半月板損傷的患者，術中盡可能行半月板的縫合或部分切除，對于前、后交叉韌帶損傷是否一期修復要根據患者的具體情況決定。④ 頂起塌陷的骨折塊保證關節面平整即可，不可矯枉過正，骨道內植骨要充分，防止骨折平臺再次塌陷。