金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折

張 沖，張學(xué)昌，馮園園，黃秀麗，宋 平,侯文才

髕骨是人體最大的籽骨，前面組織覆蓋較少，股四頭肌腱膜覆蓋髕骨后向下延伸形成髕韌帶。髕骨與其周圍的韌帶共同構(gòu)成伸膝裝置，骨折后恢復(fù)不良可嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定是治療髕骨骨折的常用方法[1]，但存在克氏針滑動(dòng)、張力帶固定失效、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來切開復(fù)位金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折因具有固定可靠、患者可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床。2017年2月～2020年2月，我們采用金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療39例髕骨骨折患者，效果滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組39例，男25例，女14例，年齡25～75歲。均為閉合骨折，骨折處分離均0.3 cm。左側(cè)30例，右側(cè)9例。骨折AO分型：A型1例，B型1例，C型37例。合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，骨盆骨折1例。合并癥：高血壓病6例，糖尿病5例，冠心病3例，腦血管病3例。致傷原因：車禍傷20例，摔傷19例。骨折類型：橫斷行25例，粉碎性11例，縱行1例，撕脫型2例。傷后至手術(shù)時(shí)間3～12 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善術(shù)前常規(guī)檢查，了解患者身體一般狀況。所有患者入院后給予雙下肢氣壓治療，抬高患肢，皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防血栓，膝關(guān)節(jié)給予冷敷24 h，口服中藥活血化瘀，肌肉靜力與動(dòng)力功能鍛煉相結(jié)合。口服利血平的高血壓病患者術(shù)前1周停藥；口服阿司匹林患者術(shù)前停藥；糖尿病患者術(shù)前控制空腹血糖≤8.3 mmol/L。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者平臥位，患肢大腿近端安放氣囊止血帶。驅(qū)血后取膝關(guān)節(jié)前側(cè)縱向切口，顯露骨折端，略屈曲膝關(guān)節(jié)，在骨折端邊緣剝離骨膜0.5 cm左右，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊及細(xì)碎骨折塊，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。使下肢伸直，復(fù)位髕骨骨折處，先使表面骨折線復(fù)位平整，使用復(fù)位巾鉗上下夾持髕骨兩極以維持復(fù)位。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，在髕骨上極縱向切開部分股四頭肌腱至髕骨骨質(zhì)，沿切口順行打入2枚金屬骨針，盡量使其位于髕骨縱軸的中心略偏下處(約在髕骨表面下0.5 cm)。打入金屬骨針后，若透視發(fā)現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)不平，可松開部分復(fù)位巾鉗扣齒，沿骨折處裂開的關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張部分韌帶并伸入食指指腹輔助復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑，然后扣緊復(fù)位巾鉗維持復(fù)位。透視金屬骨針位置，滿意后使用18號(hào)鋼絲穿過金屬骨針尾端圓孔向下繞過金屬骨針另一端呈“8”字，先使用2把血管鉗夾持鋼絲擰緊，此時(shí)如果金屬骨針尾孔端未貼近髕骨骨質(zhì)，可敲擊尾端使其靠近髕骨骨質(zhì)處，然后使用尖嘴鉗加壓。C臂機(jī)透視滿意后，手動(dòng)折斷金屬骨針尾端，使用金屬骨針剪斷器沿金屬骨針尖端滑入后剪斷多余的金屬骨針。伸屈活動(dòng)膝關(guān)節(jié)檢查固定效果，生理鹽水沖洗，在切口外上方3 cm左右另開口，放置1根負(fù)壓引流管，縫合骨折線周圍腱膜，修復(fù)縫合髕骨表面斷裂腱膜，使鋼絲埋于腱膜下，逐層縫合皮膚。

1.4 術(shù)后處理給予抗生素1次預(yù)防感染。密切觀察患肢小腿腫脹情況，給予鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥治療，必要時(shí)檢查D-二聚體或下肢動(dòng)靜脈超聲排除深靜脈血栓,行雙下肢氣壓治療并使用低分子肝素鈉預(yù)防血栓。術(shù)后24 h內(nèi)患處給予冷療，術(shù)后第2天拔除引流管。麻醉作用消退后開始踝泵功能鍛煉、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第1天開始股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后第2天在床上行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，使用CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。1周后開始扶拐下地，2周后開始在床旁雙足站立并逐漸扶拐行走。術(shù)后1個(gè)月開始完全負(fù)重行走并雙手扶桌練習(xí)下蹲。術(shù)后2個(gè)月逐漸增加下蹲練習(xí)力度。術(shù)后3個(gè)月視骨折愈合情況不扶桌完全下蹲。術(shù)后12個(gè)月待骨折愈合良好可取出內(nèi)固定物，對(duì)于無髕骨處異物摩擦感、無活動(dòng)不適的老年患者，可以不取出內(nèi)固定物。

1.5觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，骨折愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 根據(jù)Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月。切口均一期愈合，未出現(xiàn)切口感染、裂開等情況。1例術(shù)后1周出現(xiàn)小腿腫脹，超聲檢查顯示為下肢肌間深靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈉抗凝治療1周后腫脹減退，深靜脈血栓消失。1例術(shù)后3周膝關(guān)節(jié)腫脹，超聲檢查顯示少量膝關(guān)節(jié)積液，未作特殊處理，術(shù)后6周復(fù)查時(shí)腫脹消失。骨折均愈合，時(shí)間3～6個(gè)月。無鋼絲斷裂、金屬骨針移位情況，未出現(xiàn)髕骨表面異物凸起感、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀以及金屬骨針刺激癥狀等并發(fā)癥。內(nèi)固定物取出時(shí)發(fā)現(xiàn)其色澤及光滑度無改變，周圍軟組織無發(fā)暗、壞死，未發(fā)現(xiàn)滑囊形成。末次隨訪時(shí)，38例膝關(guān)節(jié)屈曲110°～130°，過伸0°～5°；1例屈曲100°，過伸10°；根據(jù)Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)35例，良3例，差1例，優(yōu)良率97.4%。

典型病例見圖1～5。

3 討論

3.1 髕骨骨折常用的治療方法髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，作為伸膝裝置的重要組成部分，其復(fù)位愈合的質(zhì)量直接影響膝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)，手術(shù)治療的目的是維持髕骨關(guān)節(jié)面解剖學(xué)復(fù)位與堅(jiān)強(qiáng)固定，使患者早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能[2]。臨床上對(duì)于髕骨骨折處分離0.3 cm者均建議手術(shù)治療，治療方法有：① 克氏針聯(lián)合鋼絲張力帶內(nèi)固定：該技術(shù)成熟，效果可靠[3]。但部分患者出現(xiàn)克氏針移位、滑脫、游走，鋼絲失去張力，骨折端分離，導(dǎo)致髕骨骨折不愈合。② 記憶合金髕骨爪固定：術(shù)中需備有冰水；骨折復(fù)位后需要有可靠的臨時(shí)固定，術(shù)中使用復(fù)位巾鉗臨時(shí)固定時(shí)容易遮擋髕骨爪的放置，一般多使用2枚克氏針臨時(shí)堅(jiān)強(qiáng)固定，然后再安放髕骨爪內(nèi)固定，固定滿意后再去除克氏針，若髕骨爪大小選擇不當(dāng)與髕骨不匹配，可導(dǎo)致骨折端固定不牢固。因此用記憶合金髕骨爪固定髕骨骨折操作較為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)要求較高。③ 克氏針雙頭折彎+鋼絲張力帶[3]：克氏針雙頭折彎固定可以避免克氏針?biāo)蓜?dòng)，但在骨折愈合取出時(shí)卻極為費(fèi)力。④ 鈦纜聯(lián)合錨釘固定：該方法較適合治療髕骨下極粉碎性骨折，術(shù)后患者可以早期功能鍛煉同時(shí)可顧及骨折固定的穩(wěn)定性[4]，但不適合治療骨折塊較大的髕骨骨折。

圖1 患者，女，55歲，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髕骨粉碎性骨折，骨折塊分離明顯;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好，金屬骨針內(nèi)固定位置適中；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好，骨折線模糊，有骨痂形成，關(guān)節(jié)面光滑平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂 圖2 患者，女，66歲，左側(cè)髕骨下極撕脫型骨折，行金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髕骨下極撕脫型骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好，金屬骨針內(nèi)固定位置在位；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好，骨折愈合，關(guān)節(jié)面光滑平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂；D.內(nèi)固定物取出術(shù)后1周X線片，顯示關(guān)節(jié)面平滑，骨折愈合好 圖3 患者，女，75歲，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髕骨粉碎性骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好，金屬骨針內(nèi)固定位置在位；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好，骨折線模糊，關(guān)節(jié)面光滑平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂；D.術(shù)后11個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)面平滑，骨折愈合好 圖4 患者，女，59歲，左側(cè)髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)髕骨粉碎性骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好，金屬骨針內(nèi)固定位置在位，骨折線略分離；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好，骨折線模糊，關(guān)節(jié)面光滑平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂，骨折線分離明顯減小；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)面平滑，骨折愈合好

圖5 患者，女，47歲，右側(cè)髕骨粉碎性骨折，行金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)髕骨粉碎性骨折;B.術(shù)后X線片，顯示骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好，金屬骨針交叉內(nèi)固定位置在位；C.術(shù)后1.5個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位良好，骨折線模糊，關(guān)節(jié)面光滑平整，內(nèi)固定物無松動(dòng)，鋼絲無斷裂；D.術(shù)后11個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)面平滑，骨折愈合好

3.2金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)① 金屬骨針有不同粗細(xì)規(guī)格可供選擇，其頭端尖銳，尾端預(yù)留可折斷設(shè)計(jì)，為術(shù)后去掉尾端提供方便。而且金屬骨針尾端折斷面光滑，在膝關(guān)節(jié)大量屈曲運(yùn)動(dòng)時(shí)可避免釘尾刺激軟組織[5]。本組39例髕骨骨折患者使用金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療，未出現(xiàn)金屬骨針刺激癥狀。② 鋼絲穿過金屬骨針尾孔通過髕骨表面呈“8”字繞過金屬骨針頭端擰緊后，通過金屬骨針的傳導(dǎo)使形成的張力轉(zhuǎn)化為對(duì)骨折端的持續(xù)壓力，在膝關(guān)節(jié)大量活動(dòng)時(shí)不會(huì)滑脫，避免了張力帶失效[6]。③ 特殊設(shè)計(jì)的剪斷鉗可在手術(shù)固定成功后精準(zhǔn)預(yù)留金屬骨針頭端的長度，避免過長刺激金屬骨針前端軟組織。④ 金屬骨針固定髕骨骨折強(qiáng)度可靠，可經(jīng)受金屬疲勞。本組術(shù)后未發(fā)現(xiàn)鋼絲斷裂、金屬骨針移位等并發(fā)癥，可使患者早期功能鍛煉。⑤ 金屬骨針的組織相容性好。本組術(shù)后取出金屬骨針時(shí)發(fā)現(xiàn)其打入時(shí)的色澤及光滑度無改變，金屬骨針周圍的軟組織無發(fā)暗、壞死，未發(fā)現(xiàn)滑囊形成。⑥ 適用于粉碎性髕骨骨折。本組11例粉碎性髕骨骨折例患者使用金屬骨針治療術(shù)中關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.3金屬骨針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的注意事項(xiàng)① 髕骨骨折復(fù)位情況單純通過髕骨表面判斷容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳形成臺(tái)階，部分骨折表面解剖學(xué)復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好，但關(guān)節(jié)面不平整，此時(shí)如果骨折處兩側(cè)關(guān)節(jié)囊完整，可以在一側(cè)開小口切開以食指指腹觸摸關(guān)節(jié)面判斷關(guān)節(jié)面復(fù)位的平整性。 ② 在使用金屬骨針擰緊鋼絲形成張力時(shí)，要敲擊金屬骨針尾端貼近髕骨骨質(zhì)，可以使鋼絲緊貼髕骨背面形成張力帶，此時(shí)可使鋼絲張力最大化，避免金屬骨針彈性固定。③ 髕骨前部軟組織覆蓋較少，鋼絲擰緊形成的結(jié)盡量留于髕骨的上極或下極附近，避免留于髕骨表面，否則容易形成滑囊。

綜上所述，金屬骨針張力帶治療髕骨骨折具有固定可靠、組織相容性好、患者可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究的不足之處：納入的病例較少，隨訪時(shí)間較短，未設(shè)置同期對(duì)照組，仍需做進(jìn)一步研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。